A luta global contra a malária fez progresso histórico na última década. Mas agora o surgimento no sudeste da Ásia dos parasitas da malária resistente à artemisinina-o atual medicamento padrão de ouro para tratar a doença-oferece graves novos desafios. Enquanto muitos países afetados na região estão tomando contramedidas rápidas, a situação permanece grave na Birmânia.
The first confirmed cases of artemisinin resistance were found along the Thai-Cambodia border in 2006. Last month, um novo estudo , conduzido por uma equipe liderada pelo Dr. François Nosten do Unidade de pesquisa de Shoklo malária , confirmou a presença de resistência à artemisinina ao longo da fronteira tailandesa-birmesa, e a resistência agora também é suspeita no Vietnã. Uma preocupação é que as populações de migrantes que não tenham acesso a serviços de saúde de qualidade podem transportar parasitas resistentes a locais distantes. Nenhum outro medicamento antimalário oferece algo como potência, ação rápida, segurança e tolerabilidade da Armisinina - e nenhum substituto deve estar disponível por pelo menos cinco anos. Com base na experiência com outros medicamentos contra os quais a doença desenvolveu resistência, há motivos para a preocupação de que os parasitas resistentes possam se espalhar da Birmânia e de outros países do Mekong na Índia e na África, onde as taxas de transmissão são mais altas e a doença ainda mais mortal. Como o
The global health community is in a race against time to contain the spread of artemisinin resistance. No other antimalaria drug offers anything like artemisinin’s potency, rapid action, safety, and tolerability—and no substitute is expected to be available for at least five years.
Burma is key to successful containment efforts because it is a chokepoint of sorts. Based on experience with other drugs against which the disease has developed resistance, there is reason for concern that resistant parasites could spread from Burma and other Mekong countries into India and Africa, where transmission rates are higher and the disease even deadlier.
While the threat to India and Africa isn’t imminent, the situation in Burma requires an immediate response. As the Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou no ano passado , quando suspeita de resistência à Artemisinin (mas ainda não confirmada) ao longo da fronteira tailandesa-Burmana, “muito progresso foi feito no Camboja e na Tailândia, mas os esforços serão infrutíferos se a situação na Burma não for realizada com a mesma determinação ... o surgimento da resistência à arte em [Burma] tiver um desafio complicado. A OMS está trabalhando em estreita colaboração com os países Mekong para implementar uma estratégia de contenção. O plano exige uma intensiva gama de táticas e tratamentos de prevenção a serem usados em áreas infectadas e anéis adicionais de proteção para manter a resistência isolada. Cada vez mais, os profissionais de saúde têm acesso a regiões remotas da Birmânia que anteriormente eram restritas. Há uma grande população em risco, incluindo uma população de migrantes difíceis de alcançar. Também existem recursos insuficientes, como redes de cama tratadas com inseticida, em áreas de alto risco. Acredita -se que o uso generalizado de monoterapia seja um fator importante no surgimento de resistência. O conceito de “terapia combinada de artemisinina” (ACT) é baseada no uso simultâneo de dois medicamentos. A idéia é que, se ocorrer uma mutação em um parasita da malária, permitindo resistir ao ataque pela artemisinina, o segundo medicamento salvará o dia eliminando o parasita mutante antes que ele possa se replicar. As chances são baixas de que o parasita se tornaria resistente a dois medicamentos no mesmo organismo ao mesmo tempo.
Last year, the WHO developed a Global Plan for Artemisinin Resistance Containment with strategic support from The Boston Consulting Group. The plan calls for an intensive array of prevention tactics and treatments to be used in infected areas, and additional rings of protection to keep the resistance isolated.
Fortunately, the dramatic political reforms currently underway in Burma have come just in time to make the WHO plan possible. Increasingly, health workers are being granted access to remote regions of Burma that previously were restricted.
But Burma is still a particularly challenging country in which to work. There is a large at-risk population, including a population of migrants that’s difficult to reach. There are also insufficient resources, such as insecticide-treated bed nets, in high-risk areas.
On top of these problems, the most commonly used antimalarial drug in Burma is artemisinin monotherapy, which relies on artemisinin alone without the added benefit of a companion drug. The widespread use of monotherapy is believed to be an important driver in the emergence of resistance.
In 2006, the WHO issued a policy strongly recommending that artemisinin always be used in combination with a second antimalaria drug to guard against resistance. The concept of “artemisinin combination therapy” (ACT) is based on the simultaneous use of two drugs. The idea is that if a mutation occurs in a malarial parasite enabling it to resist attack by artemisinin, the second drug will save the day by wiping out the mutant parasite before it can replicate. The odds are low that the parasite would become resistant to two drugs in the same organism at the same time.
Apesar da importância da abordagem de dois drogas, mais de 80 % dos casos de malária na Birmânia são tratados com monoterapia, em parte porque os atos permanecem caros e escassos no setor privado. O problema é exacerbado pela difusão de medicamentos falsificados e abaixo do padrão. No entanto, é improvável que a proibição funcione até que haja uma expansão maciça na disponibilidade dos atos aprovados em todo o país a preços bastante reduzidos, e novas políticas são implementadas para gerar forte demanda do consumidor por atos de qualidade. Distribuidores que controlam a maior parte do mercado atacadista da Birmânia para medicamentos antimaláricos. A chave desconhecida é quanto das economias para atos serão repassadas aos consumidores, especialmente em comunidades remotas. A OMS estima que um pacote adicional de US $ 370 milhões é necessário para fortalecer os esforços atuais de controle da malária e conter cepas resistentes à artemisinina do parasita na região da Grande Mekong nos próximos cinco anos. Caso contrário, o progresso feito contra a malária poderia ser perdido. Jay Winsen
The Burmese government is in the process of reviewing registered medicines and instituting a ban on the sale of oral monotherapies. However, the ban is unlikely to work until there is a massive scale-up in the availability of the approved ACTs throughout the country at sharply reduced prices, and new policies are put in place to generate strong consumer demand for quality ACTs.
One program addressing this problem—coordinated by the WHO and supported by funds from the British government and the Bill & Melinda Gates Foundation—is providing a large financial subsidy to a small number of distributors who control the bulk of Burma’s wholesale market for antimalarial drugs. The key unknown is how much of the savings for ACTs will be passed on to consumers, especially in remote communities.
Despite the importance of the effort to contain artemisinin resistance, funding is in short supply. The WHO estimates that an additional package of $370 million is needed to strengthen current malaria-control efforts and contain artemisinin-resistant strains of the parasite in the Greater Mekong region over the next five years.
Now is the time to fill that funding gap and launch a frontal assault on the spread of drug-resistant strains. Otherwise the progress made against malaria could be lost.
Reprinted from The Wall Street Journal Asia © 2012 Dow Jones & Company, Inc. All rights reserved.
