Whatever position one takes in the political battle over Reforma da saúde , todos os lados enfrentam o mesmo fato teimoso: os EUA gastam mais do que o dobro per capita em assistência médica do que outros países desenvolvidos - e ainda não fornecem cobertura de saúde para todos os seus cidadãos. Nos altos níveis atuais de gastos, a sociedade dos EUA pode se dar ao luxo de cobrir todos? Enquanto isso, as estimativas de custos excessivos ou desnecessários no sistema de saúde dos EUA variaram tão altos quanto
Broader coverage is a social good, but the debate quickly becomes mired in matters of cost. At the current high levels of spending, can U.S. society afford to cover everyone? Meanwhile, estimates of excess or unnecessary costs in the U.S. health-care system have ranged as high as US $ 750 bilhões por ano. Dependendo de quem está conversando, esses custos em excesso são atribuídos à remuneração dos médicos acima da média, incentivos que incentivam os médicos a maximizar o volume de procedimentos, altos custos administrativos associados a seguros privados, preços não regulamentados para produtos farmacêuticos e produtos médicos e altos custos de prática, para citar alguns. À medida que o debate se destaca, a demanda por serviços de saúde aumenta. A maioria dos americanos ficaria chocada ao saber que em quase todos os grupos de doenças rastreados pelos 34 países que constituem o
And yet, for all the focus on the high cost of health care, remarkably little attention is paid to what U.S. society is getting for its investment—that is, the actual health outcomes delivered by the U.S. health system. Most Americans would be shocked to learn that in nearly every disease group tracked by the 34 countries constituting the Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), os resultados da saúde dos EUA são piores - e às vezes consideravelmente piores - do que a mediana da OCDE. (Consulte o Anexo 1.)
Esses maus resultados de saúde são uma perda humana; Eles também representam um enorme valor econômico desperdiçado. Estimamos que, se os EUA tivessem sido capazes de melhorar seus resultados de saúde no nível da mediana da OCDE de 2008 (o ano mais recente dos dados comparáveis disponíveis), o resultado em 2011 teria sido quase 2,4 milhões de anos estatísticos salvos. Em taxas padrão usadas pelos analistas de política de saúde para calcular o valor econômico de um ano estatístico de vida (VSLY), isso representa cerca de US $ 500 bilhões em potencial valor econômico.
Uma abordagem sustentável da reforma da saúde
Acreditamos que direcionar melhores resultados de saúde é a chave para a reforma da saúde sustentável. De fato, achamos que esse foco é a única maneira de melhorar a qualidade do atendimento e conter os gastos com excesso de assistência médica. Ele também tem o benefício de envolver os prestadores de cuidados de saúde-não apenas médicos, mas também fabricantes de dispositivos médicos e empresas farmacêuticas-em uma abordagem positiva à reforma da assistência médica. A valorização da peça central das mudanças no sistema de saúde tem o potencial de reorientar a prática clínica e os incentivos, para que os provedores competam não com base em quem entrega o maior número de procedimentos ou vende o maior número de medicamentos (se esses procedimentos e medicamentos estão realmente vinculados a melhores resultados ou não), mas com base em que o melhor dos custos. Além do mais, até que a sociedade dos EUA cria um sistema de assistência médica mais eficiente baseado em valor, nunca será capaz de abordar racionalmente a questão de custo global-ou seja, qual é o nível "certo" de gastos com assistência médica para todas as partes interessadas, incluindo pacientes e pagadores?
Putting the improvement of health outcomes at the center of health reform emphasizes the value that society is getting for its health care investment. It also has the benefit of engaging health care providers—not only clinicians but also medical-device makers and drug companies—in a positive approach to health care reform. Making value the centerpiece of changes in the health system has the potential to reorient clinical practice and incentives so that providers compete not on the basis of who delivers the most procedures or sells the most drugs (whether those procedures and drugs are actually linked to improved outcomes or not) but rather on the basis of who delivers the best value, understood as the best health outcomes for a given level of cost. What’s more, until U.S. society creates a more efficient value-based health-care system, it will never be able to rationally address the global cost question—that is, what is the “right” level of health care spending for all stakeholders, including patients and payers?
Visto dessa perspectiva, o valor de US $ 500 bilhões pode ser entendido como o potencial retorno do investimento em cuidados de saúde baseados em valor. Mas como começar a perceber esse retorno? A resposta está nos dados. O sistema de saúde dos EUA-pacientes, pagadores, provedores e fornecedores-deve se unir em rastreamento mais deliberado e sistemático dos resultados de saúde.
Outcomes Measurement: The Key to Value-Based Health Care
In the past few years, BCG has conducted extensa pesquisa internacional Sobre os registros nacionais de resultados - databases que capturam sistematicamente informações sobre os resultados para todos ou quase todos os pacientes em um país, região ou rede de locais clínicos em relação a uma doença, condição ou procedimento médico específico. A descoberta crítica de nossa pesquisa é que esses dados possibilitam a identificação de variações nos resultados da saúde em locais clínicos, analisam as causas raiz dessas variações e codificam as melhores práticas (ou seja, aquelas que produzem os resultados da mais alta qualidade). Tornando os dados e análises transparentes - em primeira instância, para os médicos e, eventualmente, também ao público em geral - se torna o catalisador para a definição de novos padrões, a disseminação de melhores práticas em todo o sistema, reduções na variação de resultados e melhorias nos resultados medianos da saúde ao longo do tempo. (Consulte Anexo 2.) Além disso, a melhoria sistemática da qualidade desse tipo geralmente tem o efeito colateral positivo da redução dos custos totais de assistência médica para algumas condições e procedimentos médicos, porque os procedimentos desnecessários são eliminados, as complicações caras ocorrem com menos frequência e os tratamentos repetidos são evitados por “acertá-lo na primeira vez”.
Embora os EUA tenham vários excelentes registros de resultados, a complexidade e a fragmentação do sistema de saúde dos EUA limitaram sua propagação. No momento, não existe um sistema nacional coordenado nos cuidados de saúde dos EUA para rastrear os resultados da saúde por local clínico. A própria falta de dados sistemáticos de resultados no nível da doença torna esse cálculo extremamente difícil. Ainda assim, é possível colocar alguns parâmetros amplos em torno da questão. Ambos
What would be the potential economic impact of a comprehensive health-outcomes reporting system in the U.S.? The very lack of systematic outcomes data at the disease level makes such a calculation extremely difficult. Still, it is possible to put some broad parameters around the question.
We know that there is tremendous variability in health care outcomes and health care costs across the U.S. health system. Both Medicare e o governo federal Agência para pesquisa e qualidade em saúde (AHRQ) relataram uma variação considerável nos resultados entre regiões e locais clínicos.4 e o Dartmouth Atlas of Health Care Documentou uma variação enorme nos gastos médios do Medicare por paciente nas regiões da saúde-referida da saúde dos EUA. Não apenas a taxa de mortalidade de 30 dias para os pacientes do Medicare AMI varia amplamente pelo hospital, mas há pouca correlação entre resultados e custos. (Consulte Anexo 3.)
One much-studied condition for which there are reasonably good data is acute myocardial infarction (AMI), or heart attack. Not only does the 30-day mortality rate for Medicare AMI patients vary widely by hospital, but there is little correlation between outcomes and costs. (See Exhibit 3.)
AMI is also one condition for which the existence of an outcomes registry has been shown to contribute to improvements in health outcomes. For example, the existence of a comprehensive AMI registry since 1998 in Sweden correlates with improvements in best practice and a continuous decline in that country’s 30-day AMI mortality rate. Although some inevitable variation across Swedish clinical sites still exists, the standard deviation has also narrowed considerably over time—from a high of 3.49 percentage points in 2000 to a low of 1.31 percentage points in 2011. (See Exhibit 4.) For comparison purposes, Sweden reduced its mean 30-day mortality rate by 62 percent from 2000 through 2008, compared with a reduction of only 26 percent in the U.S. during the same time period.
Qual seria o impacto de melhorias semelhantes nos EUA? Estimamos que, se a metade dos hospitais dos EUA que tratava os pacientes do Medicare em 2011 conseguisse alcançar a taxa mediana de 30 dias de 2009 da AMI de mortalidade, o resultado teria sido de cerca de 6.300 adicionais de US $ 1,1 bilhão. Por exemplo, os gastos totais do Medicare em procedimentos relacionados à IMI hospitalar foram de aproximadamente US $ 1,4 bilhão em 2008. Naquele ano, se a metade mais cara dos hospitais dos EUA tivesse atingido o custo médio por admissão na AMI, o Medicare teria economizado US $ 146 milhões-cerca de 11 % dos gastos do Medicare em procedimentos de IMI. E se a metade dos hospitais dos EUA com desempenho mais pobre tivesse atingido a taxa média de readmissão de 30 dias da AMI, o Medicare teria economizado US $ 34 milhões adicionais em custos de readmissão evitados, outros 2,5 % dos gastos. No entanto, as categorias de grupo relacionadas ao diagnóstico (DRG) para IAM incluem pacientes que recebem apenas procedimentos de diagnóstico (e, portanto, excluem a angioplastia e o desvio) e se aplicam apenas ao reembolso relacionado ao hospital para a condição-não aos custos totais, incluindo transporte, encargos de emergência, pagamentos médicos, diagnóstico adicional e procedimentos, e seguintes cuidados. Essas categorias de DRG também não abrangem os custos mais amplos do tratamento da doença subjacente. Assim, nossa análise aborda apenas a ponta do iceberg-mas mesmo aqui vemos um valor potencial considerável na redução da variação e na melhoria dos resultados. Para uma estimativa de ordem de magnitude, considere que, se os gastos do Medicare nas 306 regiões referências da saúde do país que estão atualmente acima da mediana foram reduzidas à mediana de 2009, o resultado seria uma economia de 8 % nos gastos totais do Medicare.
Additional value could also be expected in the form of costs avoided. For example, total Medicare spending on hospital-based AMI-related procedures was approximately $1.4 billion in 2008. In that year, if the more expensive half of U.S. hospitals had achieved the median cost per AMI admission, Medicare would have saved $146 million—about 11 percent of Medicare spending on AMI procedures. And if the poorer-performing half of U.S. hospitals had achieved the median AMI 30-day readmission rate, Medicare would have saved an additional $34 million in avoided readmission costs, another 2.5 percent of spending.
At first glance, these absolute dollar amounts may seem small. However, the diagnosis-related group (DRG) categories for AMI include patients receiving only diagnostic procedures (and therefore exclude angioplasty and bypass) and apply only to the hospital-related reimbursement for the condition—not to the total cost, including transportation, emergency-room charges, physician payments, additional diagnostics and procedures, and follow-up care. Nor do these DRG categories encompass the broader costs of treating the underlying disease. Thus, our analysis addresses only the tip of the iceberg—but even here we see considerable potential value in reducing variation and improving outcomes.
What might be the economic impact of extending such savings throughout the entire U.S. health-care system? For an order-of-magnitude estimate, consider that if Medicare spending in the country’s 306 health-referral regions that are currently above the median were reduced to the 2009 median, the result would be an 8 percent savings in total Medicare spending.
Introducing ICHOM
These numbers suggest the enormous potential economic benefit of a value-based approach to health care that serves to better align outcomes with costs. And focusing on improving health outcomes through the development and use of comprehensive health-outcomes data is an effective place to start. That is why BCG has partnered with Michael Porter’s Instituto de Estratégia e Competitividade na Harvard Business School e com a Suécia's Instituto Karolinska Para criar o consórcio internacional de medição de resultados de saúde (Ichom) .
A missão de Ichom é servir como um catalisador para a transformação global baseada em valor dos cuidados de saúde, facilitando o relatório do paciente-resultado e apoiando a definição e a disseminação das melhores práticas. Ao fornecer uma fonte global consolidada de medidas de resultados por condição médica, esperamos incentivar a transparência e a padronização internacional. Eles também são um requisito para que os contribuintes e os pacientes possam classificar os fornecedores de um procedimento específico e mudar para pagamentos agrupados que reembolsam os médicos pelo impacto real da saúde alcançado e não para os procedimentos realizados.
Standardized metrics will allow clinicians to benchmark and assess comparative performance across care sites, document variations in health outcomes, identify best practices, and steer resources toward those interventions and practices that have the highest impact. They are also a requirement for payers and patients to be able to rank providers of a specific procedure and to shift to bundled payments that reimburse clinicians for the actual health impact achieved rather than for procedures performed.
Não é o objetivo do Ichom impor métricas específicas aos médicos ou desencorajar a inovação no desenvolvimento de novas e potencialmente mais eficazes métricas. Em vez disso, o objetivo é servir como um fórum de debate e construção de consenso internacional. A ICHOM reunirá os principais médicos associados aos registros de resultados para uma determinada condição de saúde para discutir as diferenças entre as várias métricas que escolheram e concordar com um conjunto mínimo de métricas que permitirão compartilhar dados e comparação entre os relatórios e os ratos de reportagem em que mais os relatórios e os ratos são mais seguidos para os standings de um relatório e mais ou menos um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação ao relatório e mais de um passo em relação ao relatório e mais ou menos um passo em relação aos relatórios e mais de um passo em relação ao relatório e mais ou menos um passo em relação ao relatório e mais um passo em relação ao relatório e ao redor do que o REALMATIMENTO REORLEMENTO. e procedimentos. Com essas informações essenciais em mãos, as partes interessadas principais poderão se envolver em uma discussão racional sobre o nível apropriado de gastos para obter um resultado desejado de assistência médica. Acreditamos que isso levará a uma adoção mais ampla de cuidados de saúde baseados em valor nos EUA e em todo o mundo-e, em última análise, para melhorar os cuidados de saúde para todos. Peter Lawyer
ICHOM provides a necessary first step toward reorienting health care reform around more systematic reporting and tracking of outcomes for defined medical conditions and procedures. With this essential information in hand, core stakeholders will be better able to engage in a rational discussion about the appropriate level of spending to achieve a desired health-care outcome. We believe that this will lead to broader adoption of value-based health care in the U.S. and around the world—and, ultimately, to better health care for all.
