Para hospitais dos EUA, a resiliência requer escolhas difíceis

Sanjay Saxena, líder global dos pagadores de saúde da BCG, Sistemas, Sistemas e Serviços de Sistemas de Sistemas de Saúde; Parceiro sênior

BCG: Você poderia comparar o estado de um típico prestador de serviços de saúde dos EUA em fevereiro de 2020, no início de 2023 e 12 a 18 meses daqui a? A pandemia exacerbou os problemas que cada um deles enfrentou. Os saudáveis ​​se tornaram menos saudáveis, os que estavam bem começaram a piscar amarelo e até vermelho, e então os que estavam lutando estão olhando para a falência ou outras alternativas. Hoje, todo mundo está lutando para alcançar um desempenho financeiro favorável. Praticamente todos os principais provedores terão margens muito baixas ou terão perdido dinheiro em 2022.

Sanjay Saxena: Even before the pandemic, there were healthy provider organizations, ones that were getting by, and ones that were struggling. The pandemic exacerbated the issues that each of them faced. The healthy ones became less healthy, the ones that were okay started to flash yellow and even red, and then the ones that were struggling are looking at bankruptcy or other alternatives. Today, everyone is struggling to achieve favorable financial performance. Virtually all major providers will either have had very low margins or will have lost money in 2022.

O problema estrutural de longo prazo é que os provedores vivem de modelos de subsidização cruzada. E esses modelos de subsidização cruzada são quebrados de duas maneiras. Primeiro, eles confiam em pagadores comerciais ou privados para subsidiar o reembolso inadequado do governo do Medicaid e do Medicare. À medida que os americanos envelhecem e à medida que mais pessoas se inscrevem no Medicare e a expansão do Medicaid cresce, a matemática simplesmente não está mais funcionando.

Second, investors and entrepreneurs are entering the highest-margin Serviços de saúde . Por exemplo, eles buscam procedimentos ambulatoriais e eletivos que podem ser realizados em centros cirúrgicos ambulatoriais independentes que estão mais convenientemente localizados para pacientes e com menor custo para os pagadores. À medida que esses serviços deixam hospitais, os provedores ficam com a sala de emergência e serviços menos lucrativos.

Como uma recessão afetaria essa imagem? Também temos melhores redes de segurança para que as pessoas não fiquem necessariamente sem seguro se perderem o emprego. Eles podem entrar no Medicaid ou nas trocas da Affordable Care Act. Mas se as pessoas se mudarem do seguro fornecido pelo empregador para o Medicaid ou Obamacare, o hospital está recebendo menos dinheiro. E aí está o desafio.

On a positive side, health care tends to be countercyclical. We also have better safety nets in place so that people don’t necessarily go uninsured if they lose their job. They can go into Medicaid or the Affordable Care Act exchanges. But if people move from insurance provided by their employer to Medicaid or Obamacare, the hospital’s getting less money. And therein lies the challenge.

O que os hospitais fizeram no passado para se tornar mais resiliente? Eles cortaram posições administrativas e tentam obter taxas mais altas de reembolso de pagadores comerciais. Os desafios de hoje são grandes demais para essa abordagem. Mas acho que nos encontraremos em um lugar onde algumas instituições terão que começar a examinar se precisam sair de certos programas clínicos e até certas geografias porque não podem fazer com que os subsídios cruzados funcionem. Em vez de ter dois programas cardíacos em hospitais relativamente próximos um do outro, eles podem ser forçados a escolher um centro cardíaco de excelência. Um pequeno hospital precisa ter seu próprio programa cardiotorácico e a mais recente ressonância magnética? Provavelmente não.

The typical playbook is they try to freeze spending. They cut administrative positions and try to get higher reimbursement rates from commercial payers. Today’s challenges are too big for that approach.

Historically, people rightfully have resisted making cuts in clinical care. But I think we will find ourselves in a place where some institutions are going to have to start examining whether they need to exit certain clinical programs and even certain geographies because they can’t make the cross subsidies work. Instead of having two cardiac programs in hospitals that are relatively close to one another, they might be forced to choose one cardiac center of excellence. Does a small hospital need to have its own cardiothoracic program and the latest MRI? Probably not.

A força de trabalho de saúde dos EUA já passou por três anos difíceis. Como os hospitais e outros provedores podem criar melhores condições de trabalho para reter enfermeiros e outros profissionais de saúde? Por exemplo, os técnicos da cidade de Nova York que estão trabalhando em um grande hospital geralmente podem conseguir um emprego melhor no varejo ou trabalhar em casa.

Asking a group of people who are already burnt out to do more with less is recipe for accelerating departures. For example, technicians in New York City who are working in a big hospital can often get a better job in retail or from working at home.

A enfermagem é provavelmente a maior escassez de assistência médica. As práticas de algumas agências de pessoal correm o risco de piorar o problema. Os CEOs de vários sistemas de saúde me contaram a mesma história. Uma enfermeira que trabalha para eles na sexta -feira sai e se torna um trabalhador temporário de uma agência de pessoal. Eles pagam a mesma enfermeira na segunda -feira, dois e meia a quatro vezes a taxa horária que pagaram na semana anterior. Embora parte do fascínio para os enfermeiros seja um salário mais alto, muitos enfermeiros (especialmente os mais jovens) são atraídos para a flexibilidade geográfica e a liberdade de agendar que o trabalho para uma agência de pessoal fornece.

Os custos de mão -de -obra são reais e significativos. Cerca de 70% da estrutura de custos de um hospital é mão -de -obra. Os custos de enfermagem são um componente significativo dessa estrutura de custos, particularmente a enfermagem de terapia intensiva. Existem taxas de pessoal obrigatórias que você deve aderir na maioria dos estados nos EUA. Se você não possui as enfermeiras, não pode obter a receita porque não pode acomodar as camas. Grandes fornecedores com muitos hospitais estão tentando suavizar a demanda transferindo enfermeiros entre hospitais. Quanto menos tempo eles gastam em tarefas administrativas, mais tempo eles podem gastar no atendimento ao paciente e mais eles podem aproveitar seus empregos. Mas isso vai levar tempo. Em geral, os sistemas de saúde precisarão repensar sua proposta de valor de talento para atrair e reter sua força de trabalho. Acho que não chegamos a um lugar onde as organizações de provedores cortam os cantos. Onde a qualidade sofre sem dúvida é quando as pessoas atrasaram o cuidado, porque não podiam pagar o bolso ou copays. Se você precisar pagar US $ 500 por cuidados de saúde, são US $ 500 que você não precisará pagar por aquecimento ou compras. Não vejo isso como um risco da cidade de Nova York, mas pode ser um risco exurbano e rural. Acabei de receber uma ligação esta manhã sobre dois provedores explorando uma fusão. Para muitos sistemas de saúde pequenos e médios, as equipes de gerenciamento seniores e cada vez mais seus conselhos estão dizendo que não há caminho a seguir sem os benefícios de maior tamanho e escala. As organizações não podem simplesmente ficar paradas. Eles ainda devem fazer investimentos em suas plantas físicas, equipamentos e tecnologia de saúde digital. É mais difícil para muitos sistemas acessar o mercado de capitais. Mas os jogadores maiores ainda não têm problema em arrecadar dinheiro porque as pessoas veem seu tamanho e a força de seu balanço geral. Inscreva -se

In response, providers are starting their own staffing agencies within their own systems. Big providers with a lot of hospitals are trying to smooth demand by transferring nurses between hospitals.

We also must reimagine the work that nurses and other health care professionals do. The less time they spend on administrative tasks, the more time they can spend on patient care and the more they can enjoy their jobs. But that’s going to take time. Across the board, health systems will need to rethink their talent value proposition to attract and retain their workforce.

What would happen to quality of care in an economic downturn?

Interestingly, I don’t think there’s any correlation between quality of care and economic downturns. I don’t think we’ve gotten to a place where provider organizations cut corners. Where quality arguably suffers is when people delayed getting care because they couldn’t afford the out-of-pocket or copays. If you must pay $500 for health care, that’s $500 you do not have to pay for heating or groceries.

If hospitals start cutting programs, we could see quality suffering. I don’t see that as a New York City risk, but it could be an exurban and rural risk.

Are we headed for a world in which the big cities have a few large relatively healthy systems and rural America is left with systems that provide only the most basic services?

You have already seen significant restructuring of what care looks like with three or four megasystems in big places like New York, Seattle, and San Francisco. I just had a call this morning about two providers exploring a merger. For many small and medium-sized health systems, senior management teams and increasingly their boards are saying that there’s no path forward without the benefits of greater size and scale. Organizations can’t just sit still. They still must make investments in their physical plants, equipment, and digital health technology. It’s harder for many systems to access the capital markets. But the bigger players still have no problem raising money because people see their size and the strength of their overall balance sheet.

Nas áreas rurais, acho que nos próximos três a cinco anos precisaremos subsidiar ou resgatar muitos hospitais, ou teremos que reimaginar como é a assistência médica rural. O desafio é que, em muitas dessas comunidades, o hospital local é o maior empregador. Se você for resiliente, se você estiver prejudicando a economia local. Tivemos essas cadeias de suprimentos globais lindamente tricotadas, que produziram custos extraordinariamente baixos. Então Covid chegou e os hospitais perceberam que eles não podiam lidar com os surtos dessa escala. A questão então se torna: qual é o nível certo em que um hospital deve operar? Quanta folga estamos dispostos a financiar em nosso sistema de prestação de serviços de saúde? Não se trata apenas de cadeias de suprimentos. Devo tentar encher as camas? Devo preencher as salas de operações ou deixar a capacidade? Quanta resiliência queremos construir para o sistema?

How would hospital supply chains fare in a recession?

Along with all other organizations, hospitals have become hyperfocused on efficiency and just-in-time operations. We had these beautifully knit-together global supply chains, which yielded extraordinarily low costs. Then Covid arrived, and hospitals realized that they could not handle surges of that scale. The question then becomes, What’s the right level at which a hospital should operate? How much slack are we willing to fund in our health care delivery system? It’s not just about supply chains. Should I try to fill the beds? Should I fill the operating rooms, or should I leave capacity? How much resilience do we want to build into the system?

Após 11 de setembro, começamos a pagar taxas de segurança para voar. Talvez os hospitais devam ter uma taxa de preparação para pandemia que o governo financia ou cobram pagadores. Indústria