A ameaça existencial aos hospitais dos EUA

Os hospitais dos EUA estão enfrentando o ambiente econômico mais desafiador da história recente. Ausente intervenção significativa, Projetamos que o déficit financeiro anual dos sistemas de saúde dos EUA totalizará mais de US $ 200 bilhões até 2027. As pressões inflacionárias e a escassez de mão -de -obra são apenas a ponta do iceberg. As questões mais substanciais são desafios estruturais que ameaçam fundamentalmente a economia do sistema de saúde e sua capacidade de prestar assistência. Mesmo os sistemas de saúde bem capitalizados acharão difícil cumprir sua missão. Os líderes de muitos sistemas de saúde já estão fazendo escolhas difíceis: reduzir serviços, cortar custos e pedir a seus médicos e funcionários que façam mais com menos.

Addressing the challenges requires collective action. Leaders at many health systems are already making tough choices: curtailing services, cutting costs, and asking their clinicians and staff to do more with less. Mas eles Deve olhar além dessas medidas incrementais de economia de custos para mudanças transformadoras que colocarão sua economia em uma base mais firme e garantirá a melhoria contínua do desempenho daqui para frente. O governo (Medicare e Medicaid) e os pagadores privados também têm uma parte a desempenhar trabalhando com fornecedores em taxas de reembolso mais sustentáveis ​​e novos modelos de pagamento baseados em valor que promovem abordagens mais econômicas para o atendimento ao paciente. Abaixo, descrevemos os desafios à frente e as etapas que os líderes de saúde precisam tomar para garantir um sistema de saúde sustentável e resiliente nos próximos anos. falências, de acordo com

If the systemic issues are not resolved, the situation facing health systems will worsen, with enormous consequences for patient care and care equity. Below we outline the challenges ahead and the steps that health care leaders need to take to ensure a sustainable, resilient US health system for years to come.

Systemic Issues Bite Hard

US health systems just completed their worst financial year in decades (See Exhibit 1.) Kaufman Hall found that more than half of US systems incurred negative operating margins in 2022. Last year also saw 19 hospital closures or bankruptcies, according to Relatório do CFO do Hospital Becker. Este ano promete ser pior.

The economic challenges are already being felt by caregivers, such as doctors and nurses. Becker's Hospital Review Relatórios 18 Greves dos profissionais de saúde em 2022. Uma greve de enfermeiras recentes na cidade de Nova York ganhou manchetes nacionais. De acordo com a assistência médica definitiva, 117.000 médicos deixaram o setor em 2021 (consulte “Os médicos sentem a dor”.)

As ramificações vão além. As perdas na escala que projetamos prejudicam os provedores da capacidade de sustentar suas missões. Os sistemas de saúde fornecem serviços essenciais à comunidade e, muitas vezes, não há alternativas viáveis. Os sistemas de saúde também estão frequentemente entre os maiores motores econômicos de uma região e os maiores empregadores. Perdas sustentadas podem ter impactos que se estendem além do Setor de saúde .

Quatro tendências entrincheiradas estão moldando as perspectivas financeiras para os provedores e sem intervenção levará a um ponto de vista de 10 pontos, que se afastará, a queda dos pacientes, que se afastará, a queda de 1027 anos, que se afastará, os pacientes que se destacam, que se afastarão, os pacientes que se destacam, que se afastarão, os pacientes que se destacam, por meio de uma queda, os pacientes que se destacam, em relação às margens, em 2027. Alterações desiguais nos volumes dos pacientes e taxas de reembolso inadequado. Procedimentos, que podem explicar uma parcela significativa das receitas líquidas dos pacientes em um sistema de saúde típico. Os pacientes preferem claramente receber cuidados em locais ambulatoriais mais convenientes e favoráveis ​​ao consumidor para visitar um campus do hospital. Os médicos geralmente se sentem da mesma forma, e os pagadores continuam incentivando essa mudança, dados os custos mais baixos associados ao tratamento fora de um hospital. Embora essa migração ofereça o potencial de resultados semelhantes de pacientes a um custo menor, também corroe a estabilidade financeira de muitos sistemas de saúde. Nossas projeções indicam que um sistema de saúde típico pode esperar perder de 20% a 30% da receita atual desses serviços de margem alta até 2027, resultando em uma queda de 4 a 5 pontos percentual nas margens operacionais. O Medicaid, o Programa de Seguro de Saúde para Crianças (CHIP) e os planos de mercado da Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) subsidiados (ACA). À medida que a população envelhece, cerca de 17 milhões de baby boomers se mudaram para o Medicare entre 2020 e 2030; Cerca de 10.000 pacientes se tornam elegíveis para o Medicare todos os dias. As matrículas do Medicaid e do Chip saltaram 20 milhões de pessoas entre 2020 e 2022, quando totalizaram cerca de 91 milhões. O aumento foi impulsionado pela Lei de Resposta do Coronavírus First Families e pela expansão da ACA Medicaid em vários estados. A inscrição no mercado da ACA também cresceu constantemente, pois muitos empregadores menores movem seus funcionários para as trocas por meio de acordos de reembolso de saúde individuais e outros veículos. As inscrições do ACA Marketplace aumentaram 13%para 2023.

Patient and Service Migration

In a trend accelerated by the pandemic, we expect a continuing exodus from acute settings of high-margin services, such as elective orthopedic, neuro and spine, oncology, and cardiac procedures, which can account for a significant portion of net patient revenues in a typical health system. Patients clearly prefer receiving care in more convenient, consumer-friendly outpatient locations to visiting a hospital campus. Physicians often feel similarly, and payers continue to encourage this shift given the lower costs associated with treatment outside a hospital.

In some cases, these services will move to hospital-managed ambulatory settings, but more often, they will leave the system altogether (to physician-owned, venture capital-backed, or private equity-owned service companies, for example). While this migration offers the potential of similar patient outcomes at lower cost, it also erodes the financial stability of many health systems. Our projections indicate that a typical health system can expect to lose 20% to 30% of current revenue from these high-margin services by 2027, resulting in a 4 to 5 percentage-point drop in operating margins.

Payer Mix

We are in the midst of a steady evolution in the typical health system’s mix of payers from commercial insurance to government-funded sources, including Medicare, Medicaid, the Children’s Health Insurance Program (CHIP), and subsidized Affordable Care Act (ACA) marketplace plans. As the population ages, some 17 million baby boomers will have moved to Medicare between 2020 and 2030; about 10,000 patients become Medicare-eligible every day. Medicaid and CHIP enrollments jumped by 20 million people between 2020 and 2022, when they totaled roughly 91 million. The increase was driven by the Families First Coronavirus Response Act and by ACA Medicaid expansion in several states.

While these numbers can be expected to fall with the end of continuous enrollment under the COVID-19 public-health emergency, secular trends will continue to push enrollment upwards as the last states implement Medicaid expansion and low-income individuals age into dual coverage. ACA marketplace enrollment has also grown steadily, as many smaller employers move their employees onto the exchanges through Individual Coverage Health Reimbursement Arrangements and other vehicles. ACA marketplace signups increased 13% for 2023.

Os fatos difíceis para os hospitais são que o Medicare reembolsa a aproximadamente metade da taxa de pagadores comerciais, os planos de mercado da ACA em cerca de 60%e o Medicaid em cerca de 40%. Cada paciente perdido comercialmente segurado coloca um dente significativo na economia de primeira linha e atinge o ponto de fundo ainda mais difícil. Para um sistema de saúde típico, essa mudança demográfica levará a uma diminuição percentual de 1 a 2 pontos na margem operacional até 2027.

Volumes do paciente

Em nível nacional, os volumes dos pacientes se recuperaram principalmente para níveis pré -ndêmicos, mas a recuperação não foi distribuída uniformentamente. Os sistemas de saúde grandes e bem capitalizados continuam a captar uma parcela maior dos volumes dos pacientes, enquanto os hospitais regionais menores correm risco de perda de volume permanente. Os volumes também mudaram de maneiras que são financeiramente prejudiciais para muitos sistemas, que estão vendo menos procedimentos lucrativos (como intervenções cirúrgicas) e um número maior de pacientes menos lucrativos com condições mais agudas e comprimentos mais longos de permanência.

Os volumes de pacientes não-COVID devem permanecer planos ou mostrar apenas aumentos modestos (não o suficiente para afetar as margens operacionais) nos próximos cinco anos. Embora os volumes ambulatoriais cresçam cerca de 4,5% durante esse período, os sistemas de saúde que não estabeleceram alternativas ambulatoriais ao hospital cederão grande parte desse volume a outros jogadores. Desafios econômicos enfrentados pelos sistemas de saúde. Isso é o dobro da taxa de crescimento anual de reembolso da década passada. Se os contribuintes do governo não intensificarem, os sistemas de saúde exigirão um aumento de taxa de 10% a 16% em relação ao ano anterior dos contribuintes comerciais. Paradoxalmente, o último resultaria em um volume mais financiado pelo governo para os provedores (na forma de matrículas expandidas do Medicaid e da ACA Marketplace), alimentando o ciclo para aumentos de taxa comercial ainda mais acentuados nos anos seguintes. O sucesso mais difícil serão os hospitais rurais e os em áreas urbanas mais pobres. (Veja a Figura 3.) Os sistemas com uma mistura de pagadores do governo acima da média e aqueles com subsidização cruzada significativa entre linhas de serviço de margem alta e baixa também estão em risco. Mas mesmo os sistemas com fins lucrativos que têm maior liberdade para escolher quais mercados serviram e quais serviços oferecerão margens eroidam, e também podem enfrentar déficits financeiros. O resultado inevitável será menos acesso aos cuidados entre as populações mais necessitadas. Aqui estão três etapas imperativas para sistemas individuais:

Reimbursement Rates

Even after the rate hikes of 2021 and 2022, hospitals need further substantial reimbursement increases from insurers to offset the double-digit cost jumps and structural economic challenges faced by health systems.

To break even in 2027, the typical health system will need a rate increase of 5% to 8% per year over the next five years across all payer types. This is twice the annual reimbursement growth rate of the past decade. If government payers don’t step up, health systems will require a 10% to 16% year-over-year rate increase from commercial payers.

The magnitude of such increases would require commercial payers to raise premiums significantly for individuals and employers, exacerbating affordability pressures and potentially forcing some employers to reduce benefits, shift more cost onto their employees, or drop coverage altogether. Paradoxically, the latter would result in more government-funded volume for providers (in the form of expanded Medicaid and ACA marketplace enrollees), fueling the cycle for even steeper commercial rate increases in the ensuing years.

Provider Vulnerability Rises

No health system is immune from these demographic, social, and financial realities. Hardest hit will be rural hospitals and those in poorer urban areas. (See Exhibit 3.) Systems with a higher-than-average government payer mix, and those with significant cross-subsidization between high-margin and lower-margin service lines, are also at risk. But even for-profit systems that have greater freedom to choose which markets to serve and which services to offer will see margins erode, and they could face financial shortfalls as well. The inevitable outcome will be less access to care among the neediest populations.

Time for Action

Health systems cannot address these challenges alone, but they still need to take action on the factors they can control. Here are three imperative steps for individual systems:

• Avalie a magnitude dos desafios financeiros. A mudança transformacional começa com uma agenda C-Suite que abrange um conjunto abrangente de alavancas de receita e custos, alinha incentivos em toda a empresa em um programa ambicioso e implanta recursos flexíveis para garantir que as metas do programa sejam alcançadas. O sucesso também requer uma mentalidade de melhoria contínua e mecanismos de governança que incentivem a inovação e otimização contínuas, da mesma maneira que o setor de manufatura elabora melhorias incrementais na eficiência ou na qualidade a cada ano. Como todo sistema é diferente, uma rápida verificação de saúde econômica pode ajudar. Inscreva -se
• Look beyond traditional cost levers to systemic issues.
• Recommit to the core mission of the health system and leverage external partners to do the rest.

These steps require a programmatic approach driven from the top. Transformational change starts with a C-suite agenda that encompasses a comprehensive set of revenue and cost levers, aligns enterprise-wide incentives in an ambitious program, and deploys flexible resourcing to ensure that program goals are achieved. Success also requires a continuous-improvement mindset and governance mechanisms that encourage ongoing innovation and optimization, in the same way that the manufacturing sector ekes out incremental improvements in efficiency or quality every year.

Assess the Magnitude of the Challenges

Multiyear planning is essential to understanding the magnitude of the financial challenges a system faces and setting the ambition for corrective action. Since every system is different, a rapid economic health check can help.

O primeiro passo é uma avaliação objetiva do estado econômico atual do sistema e a provável trajetória de tendências futuras de custo, serviço e reembolso. Essa análise deve incluir o dimensionamento do efeito dos serviços de alta margem, deixando o hospital e a extensão em que alguns podem ser recapturados em ambulatórios hospitalares e ambulatoriais operados pelo sistema. Os hospitais também precisam avaliar sua exposição a longo prazo a um mix de pagadores em evolução e a mudanças mais rápidas de uma recessão econômica e desenvolver uma compreensão do grau de mudança necessário para sustentar o crescimento. Os sistemas de saúde precisam ir além das alavancas tradicionais de custos (como reduzir as despesas administrativas e otimizar os gastos de terceiros) ao trabalho mais difícil de alinhar suas operações principais com suas ambições, estratégias e expectativas realistas para o futuro. Isso envolverá o redesenho de processos principais, a eliminação de atividades de baixo valor e a automação de trabalhos intensivos em mão-de-obra. Promover o trabalho de topo de licença (com todos gastando seu tempo em tarefas que exigem seu pico de habilidade) é essencial para garantir a eficiência do sistema a longo prazo e pagar pelas caminhadas salariais de vários anos que estão sendo protegidos por enfermeiros e outros funcionários clínicos.

Address Systemic Issues

While some cost pressures are temporary, others are deeply embedded. Health systems need to go beyond traditional cost levers (such as reducing administrative expenses and optimizing third-party spending) to the harder work of bringing their core operations in line with their ambitions, strategies, and realistic expectations for the future. This will involve redesigning core processes, eliminating low-value activities, and automating labor-intensive ones. Promoting top-of-license work (with everyone spending their time on tasks that require their peak level of skill) is essential to ensuring long-term system efficiency and to paying for the multiyear wage hikes that are being secured by nurses and other clinical staff.

O objetivo não é apenas melhorar gradualmente a eficiência do trabalho, mas repensar fundamentalmente o trabalho: isso precisa ser feito, por quem e em que capacidade? Por exemplo, em áreas como agendamento e check-in, as soluções de autoatendimento removem essas tarefas da equipe e não apenas reduzem os custos, mas também aumentam a satisfação do paciente. Empresas no local auxiliares (cafeterias e lavanderias, por exemplo) e funções relacionadas, mas não-core (como finanças e TI) podem ser melhores e mais eficientes tratados com o suporte de parceiros externos, que também liberam os recursos e os custos de hospital. Eles precisam responder a perguntas existenciais sobre o que o sistema de saúde deseja poder fazer no futuro, o que isso implica nas mudanças no negócio principal, que opções estão disponíveis e quais trocas essas opções envolvem. Garantir que um sistema tenha escala suficiente nos volumes processuais em cada local - e consolidando onde não - é necessário fornecer cuidados responsáveis. Diversificar o tipo e a flexibilidade das instalações na pegada do sistema e ser criativo sobre como os médicos e os pacientes se conectam são críticos para atender às necessidades de comunidades mais difíceis de alcançar. Para facilitar o engajamento clínico-paciente, mais sistemas precisarão usar uma mistura de “passeio de circuito” (médicos que se movem pelo sistema dia a dia), serviços de transporte aéreo e serviços virtuais. Os pagadores - incluindo o Medicare, o Medicaid e as seguradoras privadas - e os formuladores de políticas devem fazer parte da solução. Ainda existem conjuntos de lucros saudáveis ​​no ecossistema: as empresas de assistência médica de capital aberto em toda a cadeia de valor relataram lucros significativos nos últimos dois anos (as seis maiores companhias de seguros de saúde obtiveram lucros de US $ 8,5 bilhões no terceiro trimestre de 2022). As startups de prestação de cuidados apoiadas por private equity encontraram maneiras de ganhar dinheiro, geralmente fornecendo um serviço mais conveniente e amigável ao consumidor. Mas a responsabilidade pela viabilidade financeira não pode descansar apenas em empresas privadas. O Medicare de taxa de serviço tradicional é responsável por mais da metade dos beneficiários nos EUA. O setor público também deve fazer parte da solução, encontrando maneiras de fornecer reembolsos gerais mais altos, por exemplo, e experimentando novos mecanismos de pagamento, como reembolsos que apóiam a prestação de serviços de saúde rural e o transporte de pacientes para os centros de excelência em que os cursos mais especiais de atendimento. Falta de infraestrutura tradicional com soluções de menor custo e mais habilitadas pela tecnologia. Na China, por exemplo, o governo legalizou os prestadores de cuidados de saúde somente on-line em 2015 e, desde então, investiu bilhões no desenvolvimento de um ecossistema de saúde da Internet para lidar com hospitais públicos superlotados (que eram um problema antes da pandemia, dada a falta de um sistema de saúde forte). À medida que nos recuperamos de uma pandemia de vários anos e passamos por um período de alta incerteza econômica, todos os jogadores do ecossistema de saúde se beneficiariam de trabalhar juntos em direção a esse objetivo que vale a pena. Artigo.

Recommit to the Core Mission

Health systems exist to deliver care, pure and simple. Ancillary on-site businesses (cafeterias and laundries, for example) and related but noncore functions (such as finance and IT) can be better and more efficiently handled with support from external partners, which also frees up resources for the hospital.

In the face of flattening revenues and rising costs, hospitals need to formulate a long-term strategy to tap into new sources of value and direct their investments. They need to answer existential questions about what the health system wants to be able to do in the future, what this implies about changes to the core business, what options are available, and what tradeoffs those options entail.

The biggest challenge for most systems will likely be footprint and service optimization, because the decisions involved go to the heart of any provider’s mission. Ensuring that a system has sufficient scale in procedural volumes at each location—and consolidating where it does not—is necessary to providing responsible care. Diversifying the type and flexibility of facilities in the system’s footprint and being creative about how clinicians and patients connect are critical to serving the needs of harder to reach communities. To facilitate clinician-patient engagement, more systems will need to use a mix of “circuit riding” (clinicians moving around the system day to day), air transport services, and virtual services.

An Existential Challenge Requires Collective Action

Health systems can get only so far on their own. Payers—including Medicare, Medicaid, and private insurers—and policy makers must be part of the solution. There are still healthy profit pools in the ecosystem: publicly traded health care companies across the value chain reported significant profits over the last two years (the six largest health insurance companies earned profits of $8.5 billion in the third quarter of 2022). Private equity-backed care delivery startups have found ways to make money, often by providing more convenient, consumer-friendly service.

There can and should be more equitable distribution of private dollars to ensure that hospital closures don’t create health care deserts around the country. But the responsibility for financial viability can’t rest only on private companies. Traditional fee-for-service Medicare accounts for more than half of beneficiaries in the US. The public sector must also be part of the solution, by finding ways to provide higher overall reimbursements, for example, and by experimenting with new payment mechanisms, such as reimbursements that support rural health care delivery and transport of patients to centers of excellence for more specialized care.

Policymakers can take a page out of the experience of fast-developing economies elsewhere that have turned adversity to opportunity by leapfrogging the lack of traditional infrastructure with lower-cost, more technology-enabled solutions. In China, for example, the government legalized online-only health care providers in 2015 and has since poured billions into developing an internet health ecosystem to address overcrowded public hospitals (which were an issue even before the pandemic, given the lack of a strong primary-care system).

A sustainable and resilient US health system is essential to the well-being of patients and their communities. As we recover from a multiyear pandemic and move through a period of high economic uncertainty, all players in the health care ecosystem would benefit from working together toward this worthwhile goal.

The authors are grateful to their BCG colleagues Brett Spencer, Jacqueline DePasse, Kevin Hoffmann, Max Geraci, and Rise Miller for their assistance with this article.