economizando dinheiro, melhorando vidas: como as agências de reabilitação e remuneração estão usando cuidados baseados em valor

Globalmente, esquemas de reabilitação e compensação que cuidam das vítimas de acidentes e lesões estão sob pressão crescente à medida que os custos dos cuidados continuam superando o crescimento econômico mais amplo. A inflação de custos médicos está sendo executada em mais de 6% ao ano, parcialmente devido aos salários do setor de saúde aumentando em 5%. Ao mesmo tempo, os custos de compensação estão aumentando à medida que os períodos de recuperação se estendem devido à força de trabalho envelhecida e à crescente incidência de lesões psicológicas, que agora representam 24% das reivindicações em toda a Austrália. Consequentemente, esquemas locais como Worksure Victoria e Icare estão lidando com desafios financeiros substanciais, com déficits de US $ 1,6 bilhão e US $ 660 milhões, respectivamente. Em vez de simplesmente reembolsar os custos dos cuidados de saúde e dos salários perdidos, eles estão trabalhando para maximizar os resultados do cliente em relação aos custos, gerenciando ativamente as jornadas de reabilitação de ponta a ponta dos clientes, desde o alojamento até o tratamento, até a recuperação. Pressões

To address these pressures, leading global rehabilitation and compensation organisations are starting to embrace a value-based approach to cost and outcomes management. Instead of simply reimbursing costs for health care and lost wages, they are working to maximise client outcomes relative to costs by actively managing clients’ end-to-end rehabilitation journeys from lodgment to treatment, to recovery.

Implementing Value-Based Solutions to Manage Cost Pressures

Exhibit 1: Four pillars of value-based care are helping rehabilitation and compensation agencies manage end-to-end cost pressures

Agências de reabilitação e remuneração que estão implementando o gerenciamento de custos e resultados baseados em valor normalmente adotam quatro abordagens principais:

• Mudança para gerenciar custos e resultados de ponta a ponta
  Historicamente, os custos e os resultados tendem a serem gerenciados em categorias relacionadas a pessoas relacionadas a pessoas com as categorias. Por exemplo, os custos e resultados cirúrgicos são normalmente gerenciados separadamente com os custos de reabilitação e retorno aos serviços de trabalho. Ao mudar para a medição e análise de ponta a ponta de diferentes jornadas de clientes, as agências de reabilitação e compensação podem avaliar os fatores de variação nos custos e nos resultados. Isso permite que as organizações compreendam os fatores de custos e resultados totais para diferentes tipos de lesões (por exemplo, lesões repetitivas de deformação vs. fraturas de membros vs. concussões) e diferentes segmentos de clientes (por exemplo, trabalhadores sedentários mais jovens versus trabalhadores manuais mais antigos). Esses insights podem informar as decisões para concentrar o esforço na renegociação de custos unitários, gerenciando a variação do provedor ou o gerenciamento interno melhorado dos pontos de controle ao longo da jornada (por exemplo, aprovações de serviço, extensões de apoio, redirecionamento para gerenciamento mais intensivo). 

  Uma agência de reabilitação e remuneração que enfrenta custos acentuados nos cuidados intensificados adotou a abordagem baseada em valor do BCG. Para obter uma compreensão de ponta a ponta dos fatores de custo, realizamos uma análise aprofundada dos padrões de alta de hospitais, incluindo fatores como disponibilidade de leito, variação de planejamento de alta e tempo médio de permanência. Também examinamos as disparidades geográficas e étnicas no acesso, juntamente com os fatores que contribuem para estadias prolongadas nos cuidados e variações de redução em custos diários. Ao descobrir essas dinâmicas de custos de ponta a ponta, fomos capazes de recomendar melhorias direcionadas de processos para alinhar melhor os resultados e os custos, permitindo um gerenciamento mais eficiente da jornada de reabilitação. A realidade geralmente é muito mais sutil, com muitas agências de compensação desempenhando papéis significativos em nichos de cuidados específicos e constituindo um componente significativo da renda de alguns prestadores. Além disso, outros mercados de serviços pessoais (por exemplo, atendimento pessoal, modificações domésticos e serviços de transporte) foram radicalmente interrompidos por plataformas de mercado on-line, mas as agências de remuneração continuaram a obter esses serviços usando acordos de provedores de painéis, geralmente com altos custos para providenciar ordens de serviço específicas. Muitas agências estão agora começando a experimentar novas formas de contratação e comissionamento para remodelar os mercados de prestação de serviços e aumentar o foco nos resultados. No primeiro mercado, destacamos o potencial concedido para reduzir os custos unitários, oferecendo contratos de longo prazo para todo ou uma parcela significativa do volume em um mercado local. Embora nosso cliente não fosse o maior pagador único do mercado, a consolidação de seus volumes ofereceria um benefício significativo de utilização e as garantias de vários anos reduziriam o risco de provedores, permitindo um investimento adicional em capacidade. No segundo mercado, identificamos que a compra consolidada poderia desbloquear o valor, alavancando o compromisso com os modelos de atendimento aprimorados-focados em melhor triagem contra critérios de elegibilidade cirúrgica, acesso mais rápido à cirurgia onde indicado e um foco maior nos resultados pós-cirúrgicos. Essa abordagem ressaltou uma visão crítica: Ao entender profundamente as estruturas de mercado, as agências podem direcionar seu comissionamento estratégico para agregar valor em todo o sistema.

• Leverage strategic commissioning to shape a value-driven market
  Rehabilitation and compensation agencies often think of themselves as price takers in large health care service markets. The reality is often far more nuanced, with many compensation agencies playing significant roles in specific care niches and constituting a significant component of some providers’ incomes. In addition, other personal service markets (e.g. personal attendant care, home modifications and transport services) have been radically disrupted by on-line market platforms, but compensation agencies have continued to procure these services using panel provider arrangements, often with high costs to arrange specific work orders. Many agencies are now beginning to experiment with new forms of contracting and commissioning to reshape service delivery markets and increase focus on outcomes.

  BCG collaborated with an agency to develop their strategic commissioning capabilities, starting by testing two distinct markets for value creation opportunities. In the first market, we highlighted the potential given to drive down unit costs by offering long-term contracts for all or a significant portion of volume in a local market. While our client was not the largest single payer in the market, consolidating their volumes would offer a significant utilisation benefit and the multi-year guarantees would reduce provider risk, allowing further investment in capacity. In the second market we identified that consolidated purchasing could unlock value by leveraging commitment to improved care models—focused on better screening against surgical eligibility criteria, faster access to surgery where indicated, and a greater focus on post-surgical outcomes. This approach underscored a critical insight: by deeply understanding market structures, agencies can target their strategic commissioning to deliver value across the system.

• Invista em uma plataforma moderna de dados e análise
  Abordagens baseadas em valor dependem da capacidade de conectar dados ao longo da jornada do cliente. Essa perspectiva centrada no cliente permite uma compreensão de como a variação no gerenciamento do tratamento corresponde à variação nos resultados. As plataformas modernas de dados e análises permitem essa análise e suportar rastreamento de variações entre clientes e provedores e apóia a identificação de oportunidades para definir mais rigidamente as vias e requisitos de tratamento. Compartilhando dados com provedores em métricas, como tempos de processamento de reivindicações, tempo de cirurgia, taxas de readmissão, retorno ao tempo do trabalho e taxas de reinjuração ajudam a impulsionar a melhoria contínua. 

  Um pagador de assistência médica não conseguiu tomar decisões orientadas a dados devido ao seu entendimento limitado dos dados, um sistema herdado que limitava o acesso a que dados de baixa qualidade eles tinham e poucas ferramentas analíticas. Juntos, identificamos e priorizamos mais de 100 casos de uso de dados e análises em toda a empresa, com potencial para gerar US $ 10 a 20 milhões em economia de custos e US $ 20 a 30 milhões em elevação da receita, com apenas os 16 principais casos de uso. Ao organizar os fluxos de dados e integrar os dados disponíveis nas decisões de gerenciamento de reivindicações, as agências podem intervir à medida que a variação injustificada é identificada. Mas os processos de aprovações mal gerenciadas podem levar a aprovações inadequadas e uma proliferação de modelos de tratamento com evidências ou benefícios limitados. Uma plataforma de jornada digital amigável conecta clientes e provedores para otimizar o gerenciamento de reivindicações e melhorar os resultados. Ajuda as agências de compensação a capturar dados consistentes de custo e resultado que podem ajudá -los a obter uma compreensão mais profunda das necessidades do cliente e responder dinamicamente. Ele permite que as agências de remuneração melhorem a alocação de recursos e forneçam suporte em tempo real aos clientes ao longo de suas jornadas de tratamento e reabilitação.  

• Implement digital journey management capabilities
  Treatment approvals can be a time-consuming and frustrating process for both providers and clients. But poorly managed approvals processes can lead to inappropriate approvals and a proliferation of treatment models with limited evidence or benefit. A user-friendly digital journey platform connects clients and providers to streamline claims management and improve outcomes. It helps compensation agencies capture consistent cost and outcome data that can help them gain a deeper understanding of client needs and respond dynamically. It allows compensation agencies to improve resource allocation and provide real-time support to clients throughout their treatment and rehabilitation journeys.  

  Um sistema de saúde integrado envolveu o BCG para projetar, construir e executar um portal de pacientes que supervisiona todos os elementos da jornada de saúde. Trabalhamos com equipes multidisciplinares e testamos a plataforma com os usuários para lançar um site responsivo e um aplicativo iOS/Android que forneceu amplo acesso a informações e cuidados oportunos e apropriados. Paralelamente, construímos os recursos do sistema para monitorar e gerenciar a plataforma após o nosso engajamento. As agências de reabilitação e remuneração de transformação exigem um equilíbrio delicado-entregando resultados imediatos e também construindo estruturas sustentáveis ​​e de longo prazo. Processos e sistemas legados geralmente complicam esse esforço, e as organizações podem facilmente cair na armadilha de perseguir o "design perfeito" às custas de vitórias práticas e de curto prazo. Para superar esses desafios, recomendamos 4 etapas práticas que possam fornecer resultados rápidos e sustentáveis:

Making the Transition to Value-Based Care

While the path forward is clear, the challenge often lies in execution. Transforming rehabilitation and compensation agencies requires striking a delicate balance—delivering immediate results while also building sustainable, long-term frameworks. Legacy processes and systems often complicate this effort, and organisations can easily fall into the trap of chasing the ‘perfect design’ at the expense of practical, short-term wins. To overcome these challenges, we recommend 4 practical steps that can deliver rapid and sustainable results:

• Concentre-se em um pequeno número de viagens importantes para criar uma visão de custo de ponta a ponta
  Focusing on a specific client group enables organisations to develop more precise, tailored solutions. Start with the data and insights already available, even if it requires some laborious efforts to create a one-off data set. Then combine this with qualitative research to map out the client journey from diagnosis to recovery. By identifying key interactions and touchpoints, organisations can make informed trade-offs that reduce long-term costs. For one client, the potential savings from reducing unit costs of a particular surgery to benchmark levels were completely dwarfed by the potential impact of reducing variation in return-to-work timing which accounted for more than 50% of the end-to-end costs.
• Empower teams using a test-and-learn approach
  Empower integrated teams comprised of frontline claims managers, procurement staff, provider engagement leads and clinical advisers with the authority, autonomy and resources to experiment with end-to-end cost and outcome improvements within a specific segment. By involving frontline teams in solution design and testing, organisations can uncover inefficiencies not immediately evident in datasets—such as duplicate referrals or conflicting information—that impact decision accuracy and costs. Leadership and these integrated teams should embrace a culture of rapid iteration and learning. While not every change will yield immediate gains, each test deepens an agency’s understanding of cost drivers. For one compensation agency, BCG facilitated a rapid, data-driven idea generation process and then prioritized a small number of initiatives to test. Fortnightly reviews were then used to monitor impact and decide how to refine the approach to ensure best return-on-investment. Within only 14 weeks, two teams identified and trialed 10 initiatives and signed off a plan for full implementation with senior management, with a target impact of $45M in year savings.

• Envolva os provedores colaborativamente  
  Reabilitação e compensação As organizações geralmente limitam a eficácia de sua coleta de inteligência de mercado por preocupação com a probidade em seus processos de compras. As agências devem trabalhar com seus consultores de probidade para encontrar maneira de se envolver muito mais profundamente com os provedores para entender as perspectivas sobre como atingir melhor seus objetivos. Uma abordagem eficaz é usar uma solicitação de informação (RFI) para reunir informações e opções antes de abordar o mercado com requisitos ou especificações específicas. Outras organizações têm maneiras estruturadas de tomar “sondagens do mercado”. É importante se envolver com uma gama diversificada de fornecedores, em vez de trabalhar apenas através de corpos de pico, pois isso permite que as agências explodam a diversidade de visualizações e ambições dentro de cada setor.

  In Experiência do BCG , o maior desafio ao mudar para pagar pelo valor envolve o alinhamento com os provedores, mas o envolvimento profundo pode revelar oportunidades de inovação e impacto. No entanto, a parceria com especialistas externos pode ajudar as equipes a fornecer impacto mais rapidamente, fornecer novas perspectivas e acelerar o processo de desenvolvimento de capacidade. Em nossa experiência, as organizações que colaboram com parceiros externos alcançam resultados mais rápidos e sustentáveis ​​enquanto equipam suas equipes com as habilidades necessárias para enfrentar independentemente desafios futuros. Em projetos recentes, treinamos equipes em nossa abordagem baseada em valor para o gerenciamento de custos, permitindo que eles apliquem esses princípios continuamente. Ao capturar a abordagem em um manual, garantimos um uso consistente em toda a organização. Esse modelo colaborativo posiciona as agências para impulsionar seu próprio sucesso e enfrentar desafios em evolução com confiança. A mudança para essa abordagem exige que as organizações mudem para o foco em jornadas de ponta a ponta, capacitem as equipes a inovar e aproveitar as idéias orientadas a dados. A parceria com consultores experientes também pode acelerar as mudanças e aumentar a capacidade de longo prazo para reduzir custos e melhorar os resultados. Entre em contato conosco para saber mais sobre como podemos fazer parceria para desbloquear a inovação, criar capacidade interna e fornecer melhores resultados para seus clientes e partes interessadas. Inscreva -se

• Invest in capability to supercharge change 
  Rehabilitation and compensation agencies must build their own capabilities to effectively manage costs and outcomes together. However, partnering with external experts can help teams deliver impact faster, provide fresh perspectives and accelerate the process of capability development. In our experience, organisations that collaborate with external partners achieve faster, more sustainable results while equipping their teams with the skills needed to independently address future challenges. In recent projects, we’ve trained teams in our value-based approach to cost management, enabling them to apply these principles on an ongoing basis. By capturing the approach in a playbook, we ensure consistent use across the organisation. This collaborative model positions agencies to drive their own success and meet evolving challenges with confidence.

Value-based approaches to cost and outcomes management are helping rehabilitation and compensation organisations manage costs and improve outcomes in the face of growing medical costs and other ongoing challenges. Shifting to this approach requires organisations to shift to a focus on end-to-end journeys, empower teams to innovate, and leverage data-driven insights. Partnering with experienced advisors can also accelerate change and build long-term capability to reduce costs and improve outcomes.

BCG has the proven experience and tools to help rehabilitation and compensation agencies navigate the complex shift to value-based care, ensuring sustainable results. Contact us to find out more about how we can partner to unlock innovation, build internal capability, and deliver better outcomes for your clients and stakeholders.