Ganhando no mercado do Medicare Advantage (MA) não é fácil para os prestadores de serviços de saúde. Mas para planos patrocinados por provedores que executam efetivamente, a vantagem pode ser enorme. A Priority Health, um plano de saúde liderado por provedores no oeste de Michigan, é um exemplo. Durante esse período, ele alcançou as classificações de estrelas que são consistentemente as mais altas em seu mercado, além de ter taxas de perda administrativa e médica- a porcentagem de prêmios que um plano gasta em reivindicações e despesas- que estão bem abaixo das médias nacionais. Talvez o mais impressionante, a prioridade da saúde tenha construído esse histórico enquanto aumenta seus membros organicamente 15% ao ano, mais rápido do que qualquer plano de saúde média ou grande no continente dos EUA. Perguntas e respostas de saúde prioritárias
Over the past five years, Priority Health has been one of the most successful MA plans in the market. During that time, it has achieved star ratings that are consistently the highest in its market while also boasting administrative- and medical-loss ratios—the percentage of premiums that a plan spends on claims and expenses—that are well below national averages. Perhaps most impressively, Priority Health has built this track record while increasing its membership organically by 15% per year, faster than any medium or large health plan in the mainland US.
BCG Partner Ozgur Adigozel sat down with Joan Budden, Priority Health president and CEO, to find out why the company has been so successful and learn what advice she would offer other provider-sponsored plans.
Lessons from Priority Health Q&A
P: Como a saúde prioritária chegou onde está hoje?
A: Nosso trabalho começou há seis anos. Na época, tínhamos cerca de 40.000 membros, mas estávamos crescendo lentamente. Também tínhamos girado mais de US $ 9 milhões para o CMS [Centros de Serviços Medicare e Medicaid] como uma penalidade associada a erros de ajuste de risco que foram devido à nossa inexperiência com o processo de ajuste de risco e a falta de controles de processo. E mal estávamos ganhando dinheiro. Nossa margem operacional foi inferior a 1%. Portanto, focamos nessas três coisas: crescendo mais rápido, não apenas atraindo novos membros, mas também satisfazendo e mantendo nossos membros existentes, implementando o rigor do processo em torno do ajuste de risco para garantir que estávamos avaliando com precisão o risco de nossos membros e identificando maneiras de aumentar nossa margem operacional para nos permitir investir em nossos negócios e em nossos membros. E ao executar excepcionalmente nas três áreas, conseguimos impulsionar a melhoria dramática nos resultados. Como você cresceu tão rápido nos últimos cinco anos? Em seguida, desenvolvemos planos e produtos de segmentação que se alinham às necessidades desses beneficiários. E então proporcionamos a melhor experiência possível para satisfazer e manter nossos membros. A última parte é provavelmente a maior para nós. Por acaso, estamos em um mercado com um dos maiores provedores de Blue Cross e Blue Shield do país, além de vários atores nacionais. Mas conseguimos superar todos esses jogadores, oferecendo efetivamente uma experiência fácil, conveniente e satisfatória. Uma vez que um membro nos escolhe, eles ficam conosco; Nossa taxa de retenção nos últimos seis anos foi de 96%. Damos uma grande prioridade em tornar as coisas o mais fácil possível para os membros. Isso significa, por exemplo, que eles não são triados através de três departamentos diferentes para preencher suas prescrições. Na verdade, tivemos grandes empresas de consultoria e nos dizerem que devemos reduzir nosso tempo médio de conversação para atender aos benchmarks do setor. Mas analisamos nossos próprios dados e analisamos os dados de outros planos líderes, e descobrimos que a quantidade de tempo que seus representantes gastam no telefone é muito menos importante do que a qualidade dessas interações. Ainda gerenciamos os custos agressivamente, incluindo o investimento para garantir que estamos roteando as perguntas de maneira eficaz. Mas nosso foco está na experiência do membro e respondendo com precisão às perguntas e preocupações dos membros na primeira vez em que eles contatam, e acho que nossos resultados validam essa abordagem.
Q: Expanding membership is one of the biggest challenges for MA plans, especially new ones. How have you grown so fast over the past five years?
A: We take a multistep approach that starts with using analytics to identify the members who are actually shopping in the market and understand the reasons they’re shopping and their needs. Then we develop targeting plans and products that align with those beneficiaries’ needs. And then we deliver the best possible experience so that we satisfy and retain our members. The last part is probably the biggest one for us. We happen to be in a market with one of the largest Blue Cross and Blue Shield providers in the country, as well as several national players. But we've been able to outgrow all of these players by cost effectively delivering an easy, convenient, and satisfying experience. Once a member chooses us, they stay with us; our retention rate over the last six years has been at 96%.
Q: How do you deliver that superior member experience?
A: Well, of course, a big part of it is how we approach customer service. We put a high priority on making things as easy as possible for members. That means, for example, that they don't get triaged through three different departments to get their prescriptions filled. We've actually had major consulting firms come in and tell us that we should shorten our average talk time to meet industry benchmarks. But we looked at our own data and we looked at data from other leading plans, and we found that the amount of time your representatives spend on the phone is a lot less important than the quality of those interactions. We still manage costs aggressively, including investing in making sure we're routing questions effectively. But our focus is on the member experience and accurately responding to member questions and concerns the first time they contact us, and I think our results validate that approach.
P: Qual a importância de um sistema de saúde para o seu sucesso?
A: Está em nosso DNA. Estabelecemos parcerias fortes e eficazes com sistemas e fornecedores em nossa rede. Mas ser um plano de propriedade de provedores nos permite entender melhor nossos parceiros de provedores, desenvolver e testar programas internamente antes de expandir para nossa rede mais ampla e criar relacionamentos mais profundos do provedor, que são tão críticos para a entrega de resultados acessíveis e de alta qualidade para nossos membros. Por exemplo, temos taxas de readmissão hospitalar muito baixas para nossos membros - 8% a 9% - e grande parte disso vem do aprendizado e dos programas que desenvolvemos com nossos pais, Spectrum Health. Os hospitais, médicos e gerentes de cuidados do Spectrum trabalham muito em estreita colaboração com nossos médicos e gerentes de assistência ao desenvolvimento de planos de transição apropriados e eficazes quando esses membros saem do hospital e isso resulta em melhores resultados. E pegamos esses aprendizados e os aplicamos em toda a nossa rede. Em MA, você precisa dominar o conjunto completo de recursos ou não terá sucesso. Você precisa ser excelente em ajuste de risco, excelente em qualidade, excelente no back -end, excelente em gerenciamento médico, excelente no design e preços do produto. E você precisa fazer tudo isso dentro do prazo enquanto atende aos padrões de conformidade do CMS. Infelizmente, não é uma coisa. Se fosse uma coisa, não seria tão difícil - e não seria tão gratificante. E não haveria tantos planos entrando no mercado e perdendo dinheiro. Se você for sozinho, é fundamental ter certeza de que você pode executar em toda a cadeia de valor. Porque você pode perder muito dinheiro se não acertar as coisas nos primeiros dois anos. Se você optar por fazer parceria, é fundamental garantir que você escolha o parceiro certo. Para mim, isso significa um histórico comprovado em MA e um forte ajuste cultural. Haverá desafios ao longo do caminho, então você deseja fazer parceria com alguém que demonstrou consistentemente sua compreensão do MA e demonstrou consistentemente alto desempenho. E você deseja escolher um parceiro que seja tão focado nos membros quanto a margem. Se você se concentrar incansavelmente em fazer a coisa certa para os membros do plano, alcançar alvos de margem também acontecerá. Leia mais sobre por que o mercado de mestrado é tão atraente para sistemas de saúde
Q: What makes succeeding in the MA market so challenging for new plans?
A: Unlike some businesses, you can't be really good at just one thing. In MA, you need to master the full set of capabilities or you won't be successful. You need to be excellent at risk adjustment, excellent at quality, excellent at the back end, excellent at medical management, excellent at product design and pricing. And you need to do all of this on time while meeting CMS compliance standards. Unfortunately, it's not one thing. If it was one thing, it wouldn't be so tough—and it wouldn’t be so rewarding. And there wouldn't be so many plans coming in to the market and losing money.
Q: What advice would you give to a health system thinking of entering the MA market?
A: There are two approaches: go alone or find a partner. If you go alone, it's critical to be confident you can execute across the entire value chain. Because you can lose a lot of money if you don't get things right in the first couple years. If you choose to partner, it's critical to make sure you choose the right partner. To me that means a proven track record in MA and a strong cultural fit. There will be challenges along the way, so you want to partner with someone who's consistently demonstrated their understanding of MA and consistently demonstrated high performance. And you want to choose a partner that is as focused on members as margin. If you relentlessly focus on doing the right thing for plan members, achieving margin targets will happen, too.
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