Para sistemas de assistência médica, os benefícios de entrar no mercado do Medicare Advantage (MA) - a versão privada do programa Medicare do governo dos EUA para idosos - pode ser substancial. Mas o desempenho daqueles que fizeram a mudança até agora tem sido altamente variável. Mas muitos planos de MA-ambos patrocinados por provedores e comerciais-lutaram para obter escala e alcançar a lucratividade. UM
Some provider-sponsored plans, such as Kaiser Permanente, have become leading performers in their local markets. But many MA plans—both provider-sponsored and commercial—have struggled to gain scale and achieve profitability. A Estudo recente Em Assuntos de Saúde descobriram que, à medida que o número de planos patrocinados por provedores no mercado de mestrado cresceu nos últimos anos, sua participação de mercado coletiva realmente encolheu. Pesquisa adicional descobriu que quase metade dos planos de saúde patrocinados pelo provedor estudados haviam perdido dinheiro em pelo menos um dos três anos anteriores. Apresenta um caminho para margens mais altas de crescimento e lucro do que o seu principal mercado de serviços de saúde pode oferecer-mas o sucesso não é fácil. Para vencer, os planos de saúde devem se destacar em três áreas:
So while entering the MA market provides significant opportunities—including new revenue sources and greater leverage with existing payers—reaching those goals can be challenging without the right approach.
THE CHALLENGE OF WINNING IN MA
For health systems, entering the MA market presents a path to higher growth and profit margins than their core health-care services market can provide—but success is not easy. To win, health plans must excel in three areas:
- Aquisição e retenção de membros
- otimizando a receita por membro através da melhoria da qualidade
- Controle o custo por membro
Succeeding in each of these areas poses a set of challenges. To acquire and retain members, for example, a plan must first design and price attractive products that are tailored to the needs and preferences of the local population. It then has to develop a robust sales and marketing strategy and raise awareness of the brand in order to sell those products. And that just gets the member in the door. Once the plan has enrolled a member, it must deliver a superior experience across the entire customer journey in order to keep that member from switching to a competitor.
Failing in just one of these areas could be devastating to a plan’s chances of success. It’s possible to get everything right but then enter the wrong geographic markets, for example, and end up losing money.
Furthermore, succeeding in any one of these areas often requires the complex coordination of multiple teams across an organization. In order to develop an attractive product offering, for instance, the product team has to determine which benefit package will appeal to members in the market, the medical-management team must determine the costs associated with the benefit package, the pricing team must determine the optimal price given those costs, and the risk adjustment team has to determine how much revenue the plan can expect at a given price level. If these processes aren’t all integrated, failure is almost assured.
On top of that, provider-sponsored plans must execute in all of these areas while also pursuing a fundamentally different business model—one in which incentives, at least in the short term, may sometimes come into conflict with those in their core provider business.
Proceeding in such a consistent and coordinated way isn’t easy. But the most successful commercial and provider-sponsored plans have been able to do just that by developing capabilities in six key areas.
1. Acreditando as coisas grandes
A execução de um plano de saúde da MA requer com sucesso o domínio das operações na frente, no meio e nos escritórios. No entanto, existem três áreas específicas para a MA nas quais o sucesso é especialmente crítico: ajuste de risco, classificações de estrelas e conformidade.
Os melhores planos desenvolvem especialização particularmente profunda em cada uma dessas áreas, mesmo quando usam parceiros de terceirização para executar algumas das tarefas. Além disso, eles empregam uma abordagem de melhoria contínua que exige que os gerentes perguntem constantemente como eles podem melhorar o desempenho de forma incremental. Por exemplo, para melhorar suas classificações em estrelas, as estratégias podem incluir a busca de melhores dados de dados com os médicos, a fim de garantir que os membros recebam os cuidados preventivos certos, além de adotar as melhores práticas de call center de outros setores para melhorar as experiências de membros.
This often involves pursuing complex strategies that engage multiple stakeholders both inside and outside the organization. For example, to improve their star ratings, strategies can include pursuing better data integration with physicians in order to ensure members receive the right preventive care as well as adopting call center best practices from other industries in order to improve member experiences.
2. Aproveitando o relacionamento do sistema de saúde
Os planos patrocinados por provedores têm uma vantagem integrada por meio de seus ativos do sistema de saúde, mas nem todos os planos exploram essa vantagem. Para aproveitar ao máximo esses ativos, os planos devem envolver os provedores de sistemas em áreas -chave, incluindo as medidas HEDIS (Dados de Eficácia da Cuidados de Saúde e Conjunto de Informações), que são um componente -chave das classificações de estrelas; o desenvolvimento de pilotos clínicos e de gerenciamento médico; e compartilhamento de dados, que suporta uma experiência de membro mais perfeita. Em outras palavras, para ter sucesso como um plano patrocinado por provedores, as organizações precisam tornar a contagem de peças do provedor. Esses provedores são críticos para coordenar com sucesso o atendimento de idosos com várias condições crônicas que representam uma alta porcentagem de custos médicos em MA. E a pesquisa também mostra que os médicos de cuidados primários constroem relacionamentos especialmente fortes com seus pacientes seniores, tornando o envolvimento desses médicos uma parte importante do gerenciamento da experiência geral do membro.
That’s especially true when it comes to primary care physicians. These providers are critical in successfully coordinating the care of seniors with multiple chronic conditions who account for a high percentage of medical costs in MA. And research also shows that primary care doctors build especially strong relationships with their senior patients, making engaging these physicians an important part of managing the overall member experience.
3. Gerenciamento incansável de custos
Como um plano de MA, sempre há um argumento para adicionar mais um novo produto, piloto de gerenciamento médico ou analista para refinar ainda mais as suposições atuariais. Mas essa complexidade adicional também traz custos adicionais. Isso significa estabelecer uma barra alta e empregar um processo eficiente para avaliar novas solicitações de gastos, como a contratação de ETEs adicionais, bem como examinar constantemente sua estrutura de custos atual - por exemplo, oferecendo regularmente contratos de fornecedores. Compreendendo os benefícios de um foco do Medicare
A third characteristic of successful provider-sponsored plans is a relentless commitment to being a low-cost operator. That means establishing a high bar and employing an efficient process to assess new spending requests, such as the hiring of additional FTEs, as well as constantly scrutinizing your current cost structure—for example, by regularly bidding out vendor contracts.
By building a lean mindset into company DNA, the best plans ensure that they maximize plan investments and stay profitable no matter the market conditions.
4. UNDERSTANDING THE BENEFITS OF A MEDICARE FOCUS
Muitos planos de saúde optam por combinar operações em suas diferentes linhas de negócios, permitindo economias de escala que possam reduzir custos em áreas como atendimento ao cliente. Mas uma quarta característica principal dos planos de MA patrocinados pelo provedor bem-sucedidos é ter uma unidade de negócios de MA focada. Alguns desses desafios estão relacionados a centros únicos para regulamentos do Medicare & Medicaid Services (CMS) no mercado do Medicare. Outros estão relacionados a lidar com uma população sênior que possui diferentes comportamentos do cliente e necessidades médicas. O fato de a maioria - 82% - de planos de ma.
Although many aspects of running an MA plan are similar to those of running a commercial plan, there are also key differences. Some of these challenges are related to unique Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) regulations in the Medicare market. Others are related to dealing with a senior population that has different customer behavior and medical needs. The fact that the majority—82%—of MA plans are Vendido diretamente aos consumidores apresenta desafios adicionais. Essa abordagem lhes permite otimizar as operações para os desafios de atender clientes do Medicare e atender aos regulamentos do CMS.
Many of the most successful health plans recognize these challenges and choose to build dedicated MA business units. This approach allows them to optimize operations for the challenges of serving Medicare customers and meeting CMS regulations.
5. Colocando o membro em primeiro lugar
Para os planos de MA ter sucesso, a experiência do membro é crucial. Não é apenas essencial para impulsionar a retenção de membros-com os principais planos capazes de alcançar taxas de retenção de mais de 95%--mas também cruciais para as classificações e conformidade estreladas. Por exemplo, se o departamento de operações estiver fazendo uma mudança de corte de custos para aumentar a automação no processamento de reivindicações, leva em consideração o impacto potencial nos membros de reivindicações adicionais de processos mal. Além disso, os representantes de atendimento ao cliente são avaliados com a qualidade de suas interações, não apenas em quantas chamadas podem fazer em uma hora.
To ensure that they succeed in these areas, the best plans put the member at the center of every decision they make. For example, if the operations department is making a cost-cutting change to increase automation in claims processing, it takes into account the potential impact on members of additional misprocessed claims. Further, customer service representatives are evaluated on the quality of their interactions, not just on how many calls they can make in an hour.
By making member-centricity a businesswide mindset, we have seen leading plans meaningfully differentiate themselves and win in the market—even against competitors with lower prices and greater scale.
6. STAYING AHEAD OF THE CURVE
A mudança é constante no mercado de mestrado. Nos últimos dez anos, houve uma evolução significativa na maneira como os planos abordam áreas como design de benefícios, design de rede e gerenciamento médico. Em alguns casos, a evolução ocorreu em resposta a mudanças nas preferências do consumidor. Em outros, chegou em resposta a novos regulamentos.
Nesse mercado em evolução, observamos que os melhores planos estão constantemente olhando para o futuro. Na gestão médica, por exemplo, os principais planos foram os primeiros a adotar estratégias de ponta para reduzir os custos por meio de abordagens orientadas por análises para cuidados pós-agudos e paliativos. Por exemplo, o CMS faz alterações anuais em como as pontuações de qualidade são calculadas. Os planos que antecipam e planejam essas mudanças são os que poderão continuar a melhorar suas classificações de estrela alta, enquanto outros planos lutam para não perder o terreno. E como muitos sistemas de saúde aprenderam, não executar por um ou dois anos pode levar a perdas financeiras significativas. Esses parceiros permitem que os planos terceirizem as operações de MA de ponta a ponta, desde o desenvolvimento e os preços de produtos até o gerenciamento médico e o processamento de reivindicações. Eles também fornecem aos sistemas de saúde a capacidade de entrar nos negócios de seguro de saúde mais rapidamente e de colher os benefícios de uma escala maior que, de outra forma, poderiam ser mais desafiadores de alcançar. E a parceria permite que os sistemas de saúde continuem a alavancar vantagens únicas, como uma forte marca local e relacionamentos de provedores. Como os sistemas de saúde consideram entrar no mercado de mestrado para capitalizar essas tendências, eles devem avaliar sua capacidade de desenvolver os principais recursos necessários para ter sucesso e seguir um dos dois caminhos: desenvolver os principais recursos internamente ou encontrar um parceiro de serviços de terceirização experiente que demonstrou esses recursos em outros mercados. Leia a parte um deste artigo sobre por que o mercado de mestrado deve atrair sistemas de saúde
And this forward-looking mindset is likely to remain critical. For example, CMS makes annual changes to how quality scores are calculated. The plans that anticipate and plan for these changes are the ones that will be able to continue to improve their high-star ratings, while other plans scramble not to lose ground.
WHEN OUTSOURCING IS THE RIGHT MOVE
While there is a playbook for health systems to win in MA, it’s still not easy to execute. And as many health systems have learned, failing to execute for even one or two years can lead to significant financial losses.
One option available for health systems looking to enter the market—and increase their chances of success once they’re there—is to leverage support from a partner that provides MA outsourcing solutions. These partners allow plans to outsource end-to-end MA operations, from product development and pricing to medical management and claims processing. They also provide health systems with the ability to enter the health insurance business more quickly and to reap the benefits of greater scale that might otherwise be more challenging to achieve.
Although health plans cede some of the upside when they find a partner, outsourcing can significantly improve the likelihood of success while dramatically limiting the downside. And partnering allows health systems to continue to leverage unique advantages, such as a strong local brand and provider relationships.
The trends that have made entering the MA market attractive for health systems are likely to continue. As health systems consider entering the MA market to capitalize on these trends, they should assess their ability to develop the key capabilities necessary to succeed and follow one of two paths: develop the key capabilities internally, or find an experienced outsourcing services partner that has demonstrated those capabilities in other markets.
