Criando o serviço de assistência crítica do futuro

A demanda por cuidados intensivos (também conhecida como terapia intensiva) nos EUA cresceu cerca de 2% ao ano recentemente. Essa expansão é impulsionada por uma população crescente que vive mais com mais condições crônicas e pela crescente concentração de cuidados complexos em hospitais à medida que mais cuidados migram para ambientes não hospitalares. Espera-se que essas tendências continuem inabaláveis. (Veja Anexo 1.) No entanto, essa abordagem é extremamente cara e insustentável porque resulta em um ciclo de construção e contratação auto-perpetuante. como. Com o surgimento da inteligência artificial, da saúde e dos modelos de pessoal mais ágil, os sistemas de assistência médica estão começando a implementar maneiras muito mais direcionadas de atender à crescente demanda por cuidados intensivos, melhorando os resultados dos pacientes e gerenciando custos. Por meio de nosso trabalho com médicos, administradores de hospitais e clientes de tecnologia médica, identificamos várias estratégias promissoras que os líderes do sistema de saúde podem adotar. Essas abordagens os ajudarão a se afastar das soluções que finalmente exacerbam o problema e permitirão redesenhar os cuidados de uma maneira que ambos sirvam melhor aos pacientes e definem um curso mais sustentável para os sistemas de saúde.

To meet the demand, health systems have historically invested in more critical-care beds and recruited more intensivists (doctors who care for critically ill patients). (See Exhibit 1.) However, that approach is both extremely costly and unsustainable because it results in a self-perpetuating build-and-hire cycle.

We have been working with clients to think more expansively about what the critical-care model of the future could look like. With the rise of artificial intelligence, tele-health, and more agile staffing models, health care systems are beginning to implement much more targeted ways to meet the growing demand for critical care while improving patient outcomes and managing costs. Through our work with clinicians, hospital administrators, and medical-technology clients, we have pinpointed several promising strategies that health system leaders can adopt. These approaches will help them move away from solutions that ultimately exacerbate the problem and allow them to redesign care in a way that both serves patients better and sets a more sustainable course for health care systems.

rompendo o ciclo de construção e contratação

Embora muitos hospitais tenham lidado com a crescente demanda por cuidados intensivos, investindo em maior capacidade e recrutando mais funcionários, essa abordagem finalmente contribui para a inflação mais crítica, em que os custos mais críticos de três maneiras. Holanda e 4 no Reino Unido. (Ver Anexo 2.) Os sistemas de saúde dos EUA estão cada vez mais relutantes em investir em capacidade adicional de pacientes internados porque o crescimento (e às vezes margem) está concentrado no ambiente ambulatorial. Em vez disso, o que é necessário é o uso mais eficaz e eficiente da capacidade hospitalar existente, em vez de gastos com nova capacidade. (Ver Anexo 3.) Uma pesquisa recente mostrou que a compensação para os intensivistas está no topo das subespecialidades médicas e subindo mais rápido do que para qualquer outra especialidade, a mais de 8% ao ano desde 2014.

First, the US already has more critical-care beds per 100,000 people than most other countries do: 19, compared with 13 in Canada, 9 in the Netherlands, and 4 in the UK. (See Exhibit 2.) US health systems are increasingly reluctant to invest in additional inpatient capacity because growth (and sometimes margin) is concentrated in the ambulatory setting. Instead, what’s needed is more effective and efficient use of existing inpatient capacity rather than expenditure on new capacity.

Second, intensivists are in high demand but short supply, which means they’re becoming more expensive. (See Exhibit 3.) A recent survey showed that compensation for intensivists is at the high end of medical subspecialties and rising faster than for any other specialty, at more than 8% per year since 2014.

Third, intensive care unit costs in the United States are already very high. The average cost of one day in a US critical-care unit (CCU) is approximately 35% higher than in Canada and 169% more than in Germany. If US health systems stick with the build-and-hire approach, this gap will only continue to widen.

Challenges in Today’s CCUs

To create a critical-care model that is both affordable and sustainable, health system executives first need to address four key challenges: overuse, staff shortages and attrition, fragmented systems, and inefficient management.

Overuse of CCUs. Overuse of critical-care beds puts undue pressure on capacity, increases the probability of medical complications such as infections and pressure ulcers, and ultimately raises the cost of a patient’s hospital stay. Overutilization can occur at any or all of the three steps in a patient’s journey:

• Admissão na CCU. Em outros casos, a admissão na CCU poderia ter sido evitada ou minimizada se a deterioração da condição clínica de um paciente tivesse sido prevista, identificada e abordada anteriormente. Por exemplo, diferentes médicos podem tomar decisões diferentes sobre a intubação e a ventilação de um paciente, usando monitoramento invasivo versus não invasivo, os tipos e o grau de sedação administrados e os tipos e frequência de testes diagnósticos (como laboratórios e imagens) que são ordenados. Essas variações, impulsionadas por disparidades na educação, treinamento e preferências pessoais, podem contribuir para despesas evitáveis ​​e estadias prolongadas nas CCUs. As ineficiências operacionais, como enviar ordens para testes ou consultas em lotes, e não como ocorrerem, podem levar a picos e calhas indesejáveis ​​no fluxo de trabalho. em outros lugares do hospital. Mesmo quando é tomada uma decisão para transferir um paciente para uma unidade geral ou para outro serviço (como cuidados paliativos ou cuidados agudos a longo prazo), outros fatores-como leitos indisponíveis, processos de alocação de cama ineficientes e a falta de serviços necessários-a transferência de RETRATA-RETORNA. Muitos dos novos graduados treinados em grandes hospitais de ensino (onde o número de camas da CCU está aumentando mais rápido do que em outros hospitais), por exemplo, sai depois de alguns anos em busca de um trabalho menos exigente. Outras instituições relatam que sua abordagem rígida de pessoal não atende às expectativas de uma força de trabalho moderna, onde os funcionários desejam maior flexibilidade e oportunidades para avanço lateral e vertical na carreira. Da mesma forma, a abordagem típica específica da unidade para a equipe pode levar à desinúalização de recursos na forma de incompatibilidades entre o número de funcionários e a quantidade de trabalho que precisa ser realizado em cada unidade. Isso pode levar à insatisfação, esgotamento e atrito. In some cases, patients admitted to the CCU aren’t sick enough to require such a complex level of care, but physician preferences and a lack of available non-CCU hospital beds, among other factors, lead to admissions that could have been avoided. In other cases, CCU admission could have been averted or minimized if deterioration in a patient’s clinical condition had been predicted, identified, and addressed earlier.
• Care Progression. The intensity and pace of care delivered to CCU patients can be inconsistent across providers. For example, different clinicians can make different decisions about intubating and ventilating a patient, using invasive versus noninvasive monitoring, the types and degree of sedation administered, and the types and frequency of diagnostic testing (such as labs and imaging) that are ordered. These variations, driven by disparities in education, training, and personal preferences, can contribute to avoidable expense and extended stays in CCUs. Operational inefficiencies such as sending orders for testing or consultations in batches rather than as they occur can lead to undesirable peaks and troughs in workflow.
• Step-Down from CCU. The decision of when to move a patient out of the CCU rests not only on evidence-based criteria but also on a clinician’s judgment and his or her confidence in the quality of care that will be delivered elsewhere in the hospital. Even when a decision is made to transfer a patient to a general unit or to another service (such as palliative care or long-term acute care), other factors—such as unavailable beds, inefficient bed allocation processes, and a lack of necessary services—can delay transfer out of CCU.

Staff Shortages. Most CCUs in the United States report challenges with recruiting and retaining staff. Many of the new graduates trained at large teaching hospitals (where the number of CCU beds is increasing faster than at other hospitals), for example, leave after a few years in search of less demanding work. Other institutions report that their rigid staffing approach does not meet the expectations of a modern workforce, where employees want greater flexibility and opportunities for lateral as well as vertical career advancement. Similarly, the typical unit-specific approach to staffing can lead to misallocation of resources in the form of mismatches between the number of staff and the amount of work that needs to get done in each unit. This can lead to dissatisfaction, burnout, and attrition.

sistemas fragmentados.  CCUS Dependem de sistemas múltiplos e diferentes, muitos dos quais operam de forma independente, e enfermeiros e médicos relatam frustração significativa com o nível de fragmentação que esses sistemas criam no fluxo de trabalho. Por exemplo, o sistema de monitoramento de um paciente, ventilador, bombas de infusão, imagens e registros médicos eletrônicos podem ser completamente independentes e desconectados um do outro. Portanto, médicos e enfermeiros devem extrair informações de vários sistemas, agrupar e interpretar mentalmente essas informações e depois documentar seu trabalho ou fazer alterações em cada sistema separado. Isso requer esforços de replicação e aumenta a probabilidade de erro.

Gerenciamento ineficiente. Nesse modelo, cada nova admissão requer negociação entre várias partes, um processo que geralmente é coordenado por um clínico. Isso não é um bom uso do tempo do clínico, aumentando sua carga administrativa e tirando um tempo dos pacientes. Além disso, ele pode criar incentivos perversos, pelos quais departamentos ou especialidades clínicas tentam descarregar custos na CCU, mas manter a receita associada para aprimorar as margens aparentes de seus departamentos. um conjunto de serviços especializados. At some hospitals, the major administrative components of each CCU—budgeting, staffing, capacity management, and admissions, for example—are still managed independently. In this model, each new admission requires negotiation among multiple parties, a process that is often coordinated by a clinician. This is not a good use of the clinician’s time, adding to his or her administrative burden and taking time away from patients.

The model can also limit understanding of enteprise-wide CCU economics because there can be multiple conflicting sources of information. What’s more, it can create perverse incentives, whereby clinical departments or specialties try to offload costs onto the CCU but keep associated revenue to enhance their departments’ apparent margins.

A Strategy to Unlock Value in Critical Care

To create the critical-care service of the future, health systems executives should consider the following five strategies.

Redefine Critical Care as a Set of Specialized Services. Os sistemas hospitalares devem conceituar os cuidados intensivos como um conjunto de serviços prestados por especialistas, em vez de um conjunto de locais discretos. Alguns dos serviços prestados na CCU também devem ser disponibilizados para pacientes fora desse cenário através do desenvolvimento de uma equipe de assistência crítica móvel, equipe de acesso vascular e equipe de suporte ventilatório. A equipe de assistência crítica móvel pode se concentrar na intervenção precoce e proativa com pacientes com maior risco de admissão na CCU para evitar admissões evitáveis. Eles também podem monitorar e gerenciar níveis reduzidos para reduzir os níveis de atendimento para evitar a readmissão na CCU. A equipe de acesso vascular aconselharia a melhor opção para garantir o acesso arterial ou venoso para evitar uso excessivo ou uso indevido, e também poderia inserir e gerenciar linhas de acesso vascular em todo o hospital para reduzir complicações como infecções.

Finalmente, sistemas hospitalares maiores podem se beneficiar de uma equipe dedicada ao gerenciamento de pacientes que precisam apenas de apoio ventilatório, para mantê-los fora da configuração da CCU se a condição clínica permitir. Cirurgia cardíaca, neurocirurgia e queimaduras. Essa liderança deve ser apoiada por relatórios operacionais e financeiros integrados para monitorar e gerenciar o desempenho desses serviços e também para entender os fatores de demanda por eles. Isso pode ajudar a otimizar o equilíbrio das prioridades de cuidados críticos para a instituição como um todo contra os de cada unidade e serviço individuais. Deterioração (durante um período de 12 horas, por exemplo) para orientar a intervenção proativa precoce da equipe de assistência crítica móvel, impedindo as admissões evitáveis ​​da CCU. Isso pode incluir a tomada de decisão e processos operacionais relacionados à admissão da CCU, suporte ventilatório, acesso vascular, monitoramento invasivo e sedação. Ao longo do tempo. Atuar o processo de admissão e otimizar para a empresa e não para unidades individuais. Para aumentar a eficiência de CCUs individuais, os pacientes podem ser segmentados pela complexidade para corresponder melhor às proporções e capacidades de pessoal com as necessidades do paciente. Eles também podem ser segmentados pela provável duração da estadia para melhorar a continuidade dos cuidados.

Optimize Management and Governance. Hospital systems should consider establishing one point of leadership over all critical-care services, including the services mentioned previously as well as subspecialized critical-care units such as cardiac surgery, neurosurgery, and burns. This leadership should be supported by integrated operational and financial reporting to monitor and manage the performance of those services and also to understand the drivers of demand for them. This can help optimize the balance of critical-care priorities for the institution as a whole against those for each individual unit and service.

Standardize and Digitize Key Clinical and Operational Decisions. Hospital systems can reduce variability and increase efficiency by using advanced analytics, machine learning, and digital technologies in the following ways:

• Assign scores to non-CCU patients based on risk of deterioration (over a 12-hour period, for example) to guide early proactive intervention by the mobile critical-care team, thereby preventing avoidable CCU admissions.
• Identify key intervention points along the patient journey that will drive the most clinical, operational, and financial value. These can include decision-making and operational processes related to CCU admission, ventilatory support, vascular access, invasive monitoring, and sedation.
• Develop and drive adoption of best clinical and operational practices at key intervention points by embedding them into existing clinical and operational workflows.
• Evaluate the effectiveness of any clinical or operational changes implemented at key intervention points and refine them over time.

Also, when purchasing or upgrading clinical systems and equipment, hospital systems should establish minimum requirements for interoperability, data capture, user experience, and workflow compatibility.

Improve the Management of Existing Hospital Capacity. Hospital systems should consider managing bed capacity centrally across all CCUs (including those specific to certain surgical subspecialties) to streamline the admissions process and optimize for the enterprise rather than for individual units. To increase the efficiency of individual CCUs, patients can be segmented by complexity to better match staffing ratios and capabilities with patient needs. They can also be segmented by likely duration of stay to improve continuity of care.

Os sistemas hospitalares também devem considerar a adição de recursos de cuidados no nível da CCU a alguns leitos não CCU para lidar com surtos inesperados na demanda, como durante a estação da gripe ou no caso de um grande incidente. pode ser treinado cruzado para aumentar a intercambiabilidade de enfermeiros e técnicos em todos os locais. Cobertura de 24 horas no local ou serviços especializados.

Build Flexibility and Agility into the Operating Model. There are several ways hospital systems can deploy staff more efficiently and effectively.

• Staff can be cross-trained to increase the interchangeability of nurses and technicians across locations.
• Employees can be deployed from a central pool to achieve optimal supply-demand matching if there are multiple CCUs located within a hospital or a metropolitan area.
• Tele-health solutions can provide after-hours support, especially for smaller, community, or satellite locations that cannot justify 24-hour on-site coverage or specialized services.

Além disso, a programação da equipe pode ser gerenciada de uma maneira mais ágil de gerenciar picos na demanda ou situações inesperadas de curta duração com mais eficiência. Por exemplo, os hospitais podem experimentar os sistemas de pessoal no estilo de economia de curto prazo. Ao tomar medidas nas áreas descritas aqui, os líderes do sistema de saúde têm a oportunidade de melhorar os resultados para os pacientes enquanto controlam os custos. Jonathan Scott

The demand for critical care is only going to rise in the coming years, and short-term fixes will become increasingly unsustainable and counterproductive. By taking action in the areas outlined here, health system leaders have an opportunity to improve outcomes for patients while controlling costs.