O Medicare Advantage está crescendo. Por que tão poucos pagadores estão vencendo?

É um vasto mercado - projetado para atingir mais de US $ 360 bilhões por ano até 2023 - com crescimento atraente assado. Abaixo da superfície, porém, dinâmica difícil e uma concorrência cada vez mais difícil. Vantagem do Medicare - os programas de seguros que as empresas privadas oferecem através do Medicare - se estabeleceram como um segmento de mercado quente que não mostra sinais de resfriamento e muitos Pagadores de saúde estão olhando isso. Mas eles devem olhar com cuidado antes de saltar. Grandes titulares como United Health, Humana, CVS Aetna e Hino, juntamente com poderosos jogadores regionais como a Wellcare, construíram fortes defesas. Os novos participantes devem desenvolver um caso de valor convincente para ganhar uma posição, muito menos apreender uma parcela significativa. Aqui está o que as empresas precisam saber para entrar no mercado ou aumentar sua participação atual. Até 2023, os pools de lucro anuais disponíveis variarão de US $ 11 bilhões a US $ 13 bilhões, tornando o Medicare Advantage o maior fator de crescimento do lucro para os pagadores de saúde.

Size and Growth—and Fierce Competition

According to our analysis, Medicare Advantage enrollment will increase at an annual rate of 4% to 6% from 2017 to 2023, and revenue will grow at a rate of 7% to 9% annu­ally. By 2023, available annual profit pools will range from $11 billion to $13 ­billion, making Medicare Advantage the single biggest driver of profit growth for health care payers.

= Tailwinds significativos estão impulsionando esse crescimento , incluindo um envelhecimento da população, o aumento da penetração em comparação com os planos de taxa por serviço (a vantagem do Medicare deve atingir 40% de penetração até 2025) e um clima regulatório favorável contínuo. Políticas governamentais atuais - incluindo apoio a taxas fortes, uma latitude considerável para os pagadores privados adicionar benefícios (como assistência alimentar, assistência de transporte e apoio social) além dos serviços de saúde centrais, mudanças nos planos da parte D do Medicare e iniciativas do Centro de Medicare e Medicaid (CMS) para o aumento da transparência - o crescimento do mecanismo do mecanismo. O número de planos disponíveis por membro elegível aumentou nos últimos quatro anos a uma taxa de 8% ao ano, de 19 em 2016 para 24 em 2019. Segundo a Deft Research, as taxas de comutação caíram de mais de 20% para 2015 (e para cada um dos três anos antes) para 11% para 2018 e 14% para o ano do plano de 2019. E, em muitos casos, os consumidores estão simplesmente se movendo de um plano para outro, mantendo a mesma transportadora, tornando a taxa de comutação efetiva ainda mais baixa que o nível relatado. Essa combinação de fatores dificultou as empresas individuais a relatar com precisão o crescimento consistente ano a ano.

Behind the growth, however, lies a fiercely competitive market. The number of plans available per eligible member has increased over the past four years at a rate of 8% per year, from 19 in 2016 to 24 in 2019. According to Deft Research, switching rates have dropped from more than 20% for 2015 (and for each of the three years before) to 11% for 2018 and 14% for the 2019 plan year. And in many instances, consumers are simply moving from one plan to another while keeping the same carrier, making the effective switching rate even lower than the reported level. This combination of factors has made it difficult for individual companies to accurately report consistent year-on-year growth.

Os grandes players nacionais (incluindo Anthem, CVS Aetna, Humana e United Health) apreenderam a maior parte do mercado. (Consulte Anexo 1.)

Despite the industry’s attractive macro conditions, new entrants—be they venture-backed plans, provider-sponsored plans, or tech-based provider transformations—have found Medicare Advantage a tough market to crack, even with strong backing and deep pockets. We analyzed some 3,000 cases of new market entrants, which we defined as new company offerings in new Medicare service areas, over the past five years—and we found only about 100 instances (3.3%) in which the payer achieved growth of 10,000 members or more. Even more daunting, in only 12 cases (0.4%) did new entrants in a Medicare service area grow from a starting point of zero members to 10,000 or more. (See Exhibit 2.)

Crachando o mercado do Medicare Advantage se mostrou igualmente desafiador para os planos de saúde existentes, como os planos de escavio azul-azul regional, que frequentemente consideram difícil para transmitir a força histórica. Similarly, Medicaid plans, which have largely focused on the “duals” population (typically, seniors who are also eligible for Medicaid), have found it difficult to capture traditional Medicare-eligible seniors.

Even the national players face challenges in their efforts to deliver consistent growth over time, and they are leveraging their scale for price advantage, investing in plan value (making their benefits richer for members), and offering more $0 Os prêmios e a Parte B devolvem (através dos quais as seguradoras realmente colocam dinheiro de volta nas contas do Seguro Social dos membros). Por exemplo, o recém-mesclado CVS Aetna criou uma estratégia para alavancar sua pegada de varejo para atingir mais de 75% de todos os membros elegíveis do Medicare Advantage-e já instituiu uma estratégia de produto que usa uma organização de provedores preferenciais local de US $ 0 para obter ganhos de ações. Os players nacionais também estão explorando avenidas que podem permitir que se diferenciem em outros atributos que não o preço, inovando seus projetos de plano, investindo em campanhas de marca, expandindo suas redes de prestadores de cuidados e integrando ativos clínicos para manter e aumentar a participação. Por exemplo, a United Health, que já possui uma das maiores redes de fornecedores, está construindo profundidade do mercado local adquirindo ativos clínicos e está usando análises avançadas para entender melhor seus membros e custos.

Excelência operacional é o preço da entrada

To compete in Medicare Advantage, health plans must have operating capabilities that can deliver superior processes and service, maintain margins and price competitiveness, and fund differentiating characteristics. For all players, Este nível de excelência operacional Depende de quatro elementos críticos:

• Utilização robusta e gerenciamento de cuidados. Os pagadores precisam recuar e tomar uma visão de longo prazo das necessidades de saúde dos pacientes, incluindo determinantes sociais de saúde, e aplicar análises preditivas para antecipar demandas de cuidados e, se possível, evitar resultados adversos. Por exemplo, a Humana desenvolveu modelos preditivos robustos e investiu fortemente em ativos de atendimento domiciliar (seu investimento em Kindred, que fornece cuidados para pessoas que se recuperam de doenças ou lesões, é um caso em questão) para estar em linha de frente para o uso de destaques e o design de outras pessoas eficientes e a rede eficiente e a rede eficazes e a rede eficazes e a rede eficazes e a rede e a rede eficazes e o design de mais eficientes e o que é necessário para obter o alto e eficiente e o design do desempenho. apropriadamente. Os principais pagadores não estão apenas buscando contratos baseados em valor (incluindo contratação de risco total com provedores de cuidados primários), mas também adotando uma abordagem mais estratégica para moldar a rede de cuidados primários para os membros. As estratégias variam de possuir ou parceria com instalações de cuidados primários e médicos a investir em mecanismos de insight projetados para identificar os provedores de maior desempenho e desenvolver dados úteis para que o médico de atendimento primário seja usado na adaptação de seus padrões de prática ou referência. e uma visão precisa possível (consistente com as leis e regulamentos de privacidade) do risco e das necessidades do membro. Modelos mais recentes incorporam The traditional care management approach focuses on intervention at a point in time. Payers need to step back and take a long-term view of patients’ health needs, including social determinants of health, and apply predictive analytics to anticipate care demands and, if possible, avoid adverse outcomes. For example, Humana has developed robust predictive models and invested heavily in home care assets (its investment in Kindred, which provides care for people recovering from illness or injury, is one case in point) to be on the front lines of care.
• Efficient and Effective Network Design. To achieve high-quality outcomes, payers must identify high-­value providers and use incentives and other means to direct care appropriately. Leading payers are not only pursuing value-based contracts (including full-risk contracting with primary-care providers) but also taking a more strategic approach to shaping the primary-care network for members. Strategies range from owning or partnering with primary-care facilities and physicians to investing in insight engines designed to identify the highest-performing providers and develop helpful data for primary-care physician to use in adapting their practice or referral patterns.
• Accurate Risk Stratification. Payers need to conduct risk assessments in concert with providers, incorporating data from external sources to achieve as full and accurate a view as possible (consistent with privacy laws and regulations) of the member’s risk and needs. Newer models incorporate Tecnologias de auto-aprendizagem ativadas por algoritmos de aprendizado de máquina= Isso aumenta a precisão preditiva ao longo do tempo e eles conectam a estratificação de risco do paciente aos planos de tratamento do fornecedor. Ter os melhores recursos de estratificação de risco da categoria permite que os contribuintes abordem lacunas em potencial no atendimento aos membros e também capturem importantes fatores de risco ao paciente, garantindo assim uma pontuação precisa do fator de ajuste de risco e, quando apropriado, receita de pagamento adicional do CMS.
• Melhorando o desempenho no contexto do sistema de classificação de estrelas do Medicare. Os planos de saúde devem alinhar seu design de rede e suas estratégias de estrelas para criar a base para uma base de parceiros provedores de alta qualidade. Por exemplo, os incentivos de co-design com parceiros provedores podem ajudar a criar alinhamento em todo o continuum de atendimento. Embora muitas das competências possam parecer semelhantes e escaláveis, elas provaram não ser. Os planos de saúde que tentaram transferir os recursos de gerenciamento de cuidados, rede e estratificação de cuidados existentes como estão, ou com alfaiataria limitada, lutaram para gerenciar efetivamente e atendem com lucro membros dos membros do Medicare Advantage. Como resultado, muitos planos predominantemente comerciais - incluindo vários blues - ficaram presos em um padrão de crescimento rápido, seguido de poda para lidar com perdas crescentes. Apenas alguns desses planos foram capazes de escapar desse ciclo. Most payers have already invested heavily in robust analytics and a dedicated organization to manage and predict Stars scores. Health plans should align their network design and their Stars strategies to create the foundation for a high-quality provider partner base. For example, co-designing incentives with provider partners can help create alignment across the care continuum.

Payers need to recognize that Medicare Advantage requires a fundamentally different operating model and set of capabilities than those they have developed for their commercial group and individual lines of business. While many of the competencies may seem similar and scalable, they have proved not to be. Health plans that have tried to transfer existing care management, network, and risk stratification capabilities as is, or with limited tailoring, have struggled to effectively manage and profitably serve Medicare Advantage members. As a result, many predominantly commercial plans—including a number of Blues—have become trapped in a pattern of rapid growth, followed by pruning to address mounting losses. Only a few such plans have been able to escape this cycle.

A vitória requer diferenciação

Além de dependendo da excelência operacional, alcançar o crescimento a longo prazo por meio da diferenciação do consumidor requer investimento em melhorias em três áreas de alto impacto: produtos e serviços de atendimento integrativo e ouvidos. Vantagem. Os produtos perderam sua distinção, com muitos atributos me-too; Eles geralmente se sobrepõem aos benefícios e variam apenas em preço e rede. Os pagadores precisam de um melhor modelo de segmentação - um enraizado na compreensão das necessidades emocionais e funcionais dos idosos. Para ganhar na vantagem do Medicare, os pagadores devem desenvolver um

Tailored Products and Services. Conventional consumer segmentation has not yielded strong positive results in Medicare Advantage. Products have lost their distinctiveness, with too many me-too attributes; they often overlap in benefits and vary only in price and network. Payers need a better segmentation model—one rooted in an understanding of seniors’ emotional and functional needs.

Consumers, including seniors, have learned from the likes of Amazon, Netflix, and Apple to expect a high degree of personalization and customization in the products and services they buy. To win in Medicare Advantage, payers must develop a Design de plano centrado no consumidor com ofertas adaptadas para atender às necessidades dos subsegmentos na comunidade de pacientes. A Pesquisa de Consumidores de Innovação do Medicare em 2019 da BCG revela uma série de necessidades emocionais e funcionais que as empresas podem usar como base para o design do produto que vai além da segmentação convencional. Por exemplo, as três principais áreas de segurança emocional que os consumidores buscam ao selecionar um plano de saúde do Medicare são os seguintes:

2. Obtendo os cuidados de que precisam
4. Estando preparado para o inesperado
6. Feeling free to live retirement well

With respect to a plan’s functional components, 49% of Medicare Advantage–eligible consumers prioritize having access to all of the care they may require with the best possible providers. Another 29% want to understand all of their options, maintain control of their health care, and keep their independence. These varying priorities offer health plans avenues for differentiation that extend beyond benefits and network coverage alone.

Innovative Care Delivery. Baby Boomers have the same high expectations for their senior years as for most of the rest of their lives. In particular, they expect to continue to live on their own terms. Payers can drive growth and improve overall care, consumer convenience, and experience by integrating innovations that appeal to this generation of Medicare consumers. These include incorporating high-touch, convenient, easy-to-schedule primary-care models and providing in-home care management support for consumers who prefer to age in place and maintain their daily routines. Some payers are investing in in-home care and wellness programs designed to help people return home more quickly after hospitalization or live more easily at home when managing long-term illnesses or chronic conditions.

Listening to Members. Payers in general receive low trust scores from consumers. To improve their members’ experience, they need to increase their transparency and pay closer attention to the qualities and attributes that Medicare buyers are looking for. BCG’s 2019 survey identifies the following functional product attributes (contributing to a seamless end-to-end member experience) that respondents who are 60 to 70 years old frequently cite:

• Informações colaterais on-line como parte do processo para escolher um plano de vantagem do Medicare (84%)
• Pagamentos premium de soma de cobertura total de cobertura total (64%)
• In-home (versus nursing home) care at affordable cost (62%)
• A cash-back plan if annual health care costs fall below a certain threshold (58%)
• Ability to sign up online directly with insurance company (22%, second only to “in person with an insurance broker,” at 26%)

Payers can also explore deepening customer relationships through concierge-like models, whole-person approaches, lifestyle and wellness programs and incentives, consumer-friendly tools that offer members transparency about their care choices, and a customer service team supported Por um back -end tecnológico, a equipe pode alavancar para ajudar os membros a navegar no labirinto do sistema de saúde. A diferenciação no serviço pode ajudar os pagadores inteligentes a se posicionarem como parte da resposta, não parte do problema. Os grandes titulares nacionais podem usar sua escala, compartilhamento e experiência para proteger o compartilhamento e fazer novas incursões. Eles podem empurrar as alavancas de excelência e diferenciação operacionais descritas acima para oferecer preços mais adequados que se baseiam em seus pontos fortes, mas não devem perder de vista suas outras vantagens estruturais. Eles podem investir na prestação de cuidados e em outros ativos de rede em escala nacional e aplicar análises avançadas para reduzir custos, selecionar redes, prever riscos e oferecer intervenções oportunas. Eles também podem fazer parceria nacionalmente com empresas digitais para desenvolver experiências inovadoras de usuários. Recomendamos que eles considerem alavancar esses atributos em caminhos de entrada e crescimento no mercado do Medicare Advantage. As seguintes oportunidades parecem especialmente promissoras:

How You Play Depends on Where You Start

How each company—or type of company—should approach the Medicare Advantage market depends in large part on its starting point. Large national incumbents can use their scale, share, and expertise to protect share and make new inroads. They can push the operational excellence and differentiation levers described above to offer further-advantaged pricing that builds on their strengths, but they should not lose sight of their other structural advantages. They can invest in care delivery and other network assets on a national scale and apply advanced analytics to reduce costs, curate networks, predict risks, and offer timely interventions. They can also partner nationally with digital companies to develop innovative user experiences.

Blue Cross Blue Shield plans can draw on their considerable strengths, including long-standing relationships with members, robust commercial books of business, established provider partnerships, and presence in other government-sponsored business segments (such Medicare sup­plemental plans and Medicaid). We recommend that they consider leveraging these attributes into avenues of entry into and growth in the Medicare Advantage market. The following opportunities seem especially promising:

• Capturando uma parcela desproporcional das Idades, capitalizando a força de sua marca, posição comercial e relacionamentos de provedores locais
• Creating new, transitional Medicare Advantage products for employee and retiree subsegments
• Expanding insight into network performance to create networks tailored to seniors’ needs and priorities
• Construindo planos conjuntos mais acessíveis com parceiros provedores
• Lançando novos canais de distribuição de medicamentos
• Serviço de expansão para incluir o Medicare vantagem-com base no Medicare e no Medicare e a MedicAr. Especialização
• Converting Medicare supplemental members to Medicare Advantage plans
• Moving into Medicare special needs plans by leveraging Medicaid expertise

Planos regionais, que normalmente têm empresas governamentais menos maduras do que as transportadoras nacionais, devem avaliar se a entrada de vantagem do Medicare faz sentido como parte de sua estratégia geral de negócios. Se isso acontecer, eles provavelmente devem concentrar seus planos em excelência operacional e parcerias para criar recursos do Medicare Advantage, em vez de tentar ir sozinho. Alguns participantes regionais podem alavancar suas posições locais no mercado e relacionamentos existentes, especialmente com uma oferta de organização do Medicare Preferencial Provider.

Outros planos menores-como novos participantes orientados por análises, planos patrocinados por provedores e planos de vantagem do Medicare Pure-Play-podem trazer recursos de diferenciação exclusivos ao mercado, mas eles precisam se concentrar em agregar valor gasto por meio de uma melhor experiência do cliente e da rede, porque provavelmente não podem se concentrar efetivamente com o preço e a escala. Esses participantes também podem receber uma página de disruptores em outros setores e alavancar a distribuição digital para promover novos comportamentos de compra do mercado. No mercado de varejo de automóveis, por exemplo, um disruptor digital criou um mercado de milhões de usuários para compras e financiamento veículos on-line, introduzindo um aplicativo móvel que reduziu o tempo de compra de mais de cinco horas para apenas dez minutos.

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Há muito para atrair pagadores para o Medicare Advantage. Mas jogar o jogo em um nível de vitória exige uma estratégia definida que seja consistente com as principais competências da organização, um grau substancial de comprometimento - e talvez também paciência. Nesta arena competitiva, as equipes de gerenciamento devem avaliar suas oportunidades com os olhos abertos. Parceiro sênior