pagando pelo valor em cuidados de saúde

INTRODUÇÃO

Como os sistemas de saúde em todo o mundo se esforçam para melhorar o valor da assistência médica, um dos maiores obstáculos que eles enfrentam é a maneira como os clínicos e organizações de prestadores individuais são pagos pelos cuidados que prestam. No entanto, os provedores normalmente foram pagos pelas atividades que executam - se essas atividades agregam valor aos pacientes. Em muitos países, a maioria dos médicos ainda é paga de acordo com o modelo tradicional de taxa por serviço. E mesmo onde os médicos são assalariados, seus empregadores são reembolsados ​​pelos testes e procedimentos que seus médicos assalariados realizam coletivamente, independentemente dos resultados que essas atividades produzem.

Value in health care is generated by delivering better health outcomes for the same, or a lower, cost. Yet, providers have typically been paid for the activities they perform—irrespective of whether those activities deliver value to patients. In many countries, most physicians are still paid according to the traditional fee-for-service model. And even where clinicians are salaried, their employers are reimbursed for the tests and procedures that their salaried clinicians collectively perform, regardless of the outcomes those activities produce.

O problema não é apenas que os modelos de pagamento baseados em atividades carecem de incentivos para melhorar o valor da assistência médica, mas também eles criam desincentivos poderosos para fazê-lo. Para citar um exemplo dramático, uma análise de mais de 34.000 procedimentos cirúrgicos de pacientes internados em um grande sistema hospitalar dos EUA constatou que pacientes cirúrgicos segurados em particular com uma ou mais complicações forneceram aos hospitais uma margem de lucro que tinha 330% mais alta-uma complicações adicionais por paciente, em média-o than, a margem de pacientes com seguro semelhante que não tiveram complicações. ¹ 1 Veja Sunil Eappen, et al. (2013), “ Relação entre ocorrência de complicações cirúrgicas e finanças hospitalares ”Journal of the American Medical Association 309(15), pp. 1599-1606. Em outras palavras, o sistema de reembolso tornou economicamente irracional para melhorar o valor da assistência médica, minimizando as complicações. Eles estão pagando bônus de desempenho para recompensar os provedores por atingirem os limiares predefinidos para atendimento de qualidade. Eles estão projetando pagamentos agrupados que reembolsam os provedores de todas as atividades associadas a episódios discretos de atendimento (por exemplo, substituição articular), tanto para incentivar tratamentos mais inovadores e econômicos para todo o ciclo de atendimento e responsabilizar os prestadores de resultados dos resultados de saúde melhor entregues aos pacientes. E, em alguns casos, eles estão pagando somas nítidas que cobrem todos os custos esperados para atender certas populações de pacientes, criando incentivos para os provedores investirem em prevenção, diagnóstico precoce e tratamento proativo, a fim de minimizar os custos totais para o sistema. Para dar apenas um exemplo, em uma pesquisa recente dos executivos de saúde dos EUA e líderes clínicos, os entrevistados relataram que, em média, pagamentos baseados em valor constituem cerca de um quarto das receitas de sua organização e 42% disseram acreditar que o pagamento baseado em valor acabará se tornando o modelo de receita primária nos cuidados de saúde dos EUA.

To address these disincentives, health systems around the world are experimenting with new value-based payment models. They are paying performance bonuses to reward providers for meeting predefined thresholds for quality care. They are designing bundled payments that reimburse providers for all the activities associated with discrete episodes of care (for example, joint replacement), both to encourage more innovative and cost-effective treatments for the full cycle of care and to hold providers accountable for the ultimate health outcomes delivered to patients. And in some cases, they are paying lump sums that cover all of the expected costs to serve certain patient populations, creating incentives for providers to invest in prevention, early diagnosis, and proactive treatment in order to minimize total costs to the system.

The amount of experimentation and innovation in designing new value-based payment models is impressive. To give just one example, in a recent survey of US health care executives and clinical leaders, respondents reported that, on average, value-based payments constitute about a quarter of their organization’s revenues, and 42% said they believe that value-based payment will eventually become the primary revenue model in US health care. 2 ² 2 Veja Thomas W. Feeley e Namita Seth Mohta, Modelos de pagamento de transição: Taxa por serviço para atendimento baseado em valor, Relatório de Insights de Catalyst NEJM, 8 de novembro de 2018.

Mas é justo dizer que os resultados de toda essa inovação foram, até agora, decididamente misturados. Nem todas as iniciativas de pagamento baseadas em valor resultaram em melhorias no valor da assistência médica e não está claro por que alguns programas funcionaram enquanto outros não. Enquanto isso, grande parte da discussão sobre pagamento baseado em valor se concentra nos méritos relativos de vários modelos de pagamento. ³ 3 Veja, por exemplo, Michael E. Porter e Robert S. Kaplan, “ Como pagar pelos cuidados de saúde ” Harvard Business Review, July-August 2016, pp. 88-100, and Brent C. James and Gregory P. Poulsen, “ The Case for Capitation ” Harvard Business Review, July-August 2016, pp. 102-111. Mas o alto grau de inconsistência de definição dificulta a comparação de modelos de pagamento e tirar conclusões sobre sua eficácia relativa. Mesmo quando as iniciativas de pagamento individuais demonstram um valor aprimorado de assistência médica, não é imediatamente óbvio como tricotar-as em um regime de pagamento abrangente e coerente em todo o sistema. Por exemplo, qual é a melhor maneira de organizar o pagamento de um paciente com comorbidades que podem usar várias partes do sistema de saúde - cuidados primários e agudos ou procedimentos eletivos e de emergência - geralmente? Até agora, o setor global de saúde carece de estratégias clara e acionável para sistemas de saúde que desejam implementar modelos de pagamento baseados em valor nos níveis regional ou nacional.

When it comes to value-based payment, perhaps the greatest challenge that health systems face today is how to implement value-based payment models at the level of an entire health system. Even when individual payment initiatives demonstrate improved health care value, it is not immediately obvious how to knit them together into a comprehensive and coherent system-wide payment regime. For example, what is the best way to organize payment for a patient with comorbidities who may use multiple parts of the health system—primary and acute care, or elective and emergency procedures—often concurrently? So far, the global health care sector lacks clear, actionable strategies for health systems that want to implement value-based payment models at regional or national levels.

Esse nível em todo o sistema é o foco deste relatório. Durante o ano passado, o BCG estudou 30 iniciativas de pagamento baseadas em valor em todo o mundo e revisaram a crescente literatura científica sobre modelos de pagamento. Examinamos programas iniciados por pagadores públicos e privados que cobrem organizações de provedores únicos e várias organizações, e por governos que são líderes em Cuidados de saúde baseados em valor bem como outros que estão apenas começando a se concentrar no valor. (Para uma lista de iniciativas estudadas, consulte o Anexo 1.)

In addition to creating a clear and consistent taxonomy of value-based payment models, we identified best practices both within and across models and analyzed how various models can be linked together into a coherent system-wide design. Our research led to three high-level conclusions:

2. O pagamento baseado em valor não é um fim por si só, mas, em vez disso, um meio para um fim: criando um novo contexto organizacional no qual melhorar o valor da assistência médica se torna um comportamento racional para todas as partes interessadas. Portanto, é fundamental não conceber o pagamento baseado em valor isoladamente, mas, em vez disso, vê-lo como apenas um elemento em uma ampla transformação do sistema que exigirá um investimento considerável e comprometimento institucional de longo prazo. Se as iniciativas forem concebidas por uma maneira de obter economias de custos imediatas de curto prazo, provavelmente falharão. Em vez disso, o desafio é escolher o tipo certo de modelo para uma determinada situação ou grupo de pacientes e vincular diferentes modelos a um sistema de pagamento abrangente baseado em valor. Em seguida, identificamos sete características de iniciativas bem-sucedidas de pagamento baseadas em valor. Também propomos três intervenções pragmáticas que os líderes podem usar hoje para criar sistemas de pagamento coerentes baseados em valor-indefinidos dos pontos de partida de suas organizações ou capacidades existentes. Finalmente, discutimos alguns desafios comuns do sistema que os líderes encontrarão. Mas, com muita frequência, os modelos de pagamento tradicionais baseados em atividades criam desincentivos para se envolver no tipo de comportamento clínico que melhoram o valor dos cuidados de saúde. O objetivo do pagamento baseado em valor é eliminar esses obstáculos e criar incentivos financeiros para incentivar os comportamentos dos fornecedores que melhoram o valor entregue aos pacientes. (Veja a barra lateral “Cinco comportamentos de provedores que aumentam o valor dos cuidados de saúde.”)
4. When it comes to changing behavior, financial incentives matter—but so do organizational cultures, norms, practices, and data and analytics. Therefore, it is critical not to conceive of value-based payment in isolation but, instead, to see it as just one element in a broad system transformation that will require considerable investment and long-term institutional commitment. If initiatives are conceived narrowly as a way to achieve immediate short-term cost-savings, they are likely to fail.
6. No single value-based payment model is appropriate for all situations or all patient groups; rather, the challenge is to choose the right type of model for a given situation or patient group and to link different models together into a comprehensive value-based payment system.

In this report, we review the existing value-based payment models and discuss the advantages and disadvantages of each. We then identify seven characteristics of successful value-based payment initiatives. We also propose three pragmatic interventions that leaders can use today to build coherent value-based payment systems—regardless of their organizations’ starting points or existing capabilities. Finally, we discuss some common system challenges that leaders will encounter.

Varieties of Value-Based Payment

Most health care providers want to do the best for their patients. But, too often, traditional activity-based payment models create disincentives to engage in the kind of clinical behaviors that improve health care value. The purpose of value-based payment is to eliminate these obstacles and create financial incentives to encourage provider behaviors that improve the value delivered to patients. (See the sidebar “Five Provider Behaviors That Boost Health Care Value.”)

In the past, most health systems have relied on a typical division of labor. Payers were responsible for managing the costs to health systems, while providers were responsible for the quality of care delivered to patients (although often lacking the information to effectively measure it). A core principle of value-based health care is that payers and providers should share accountability for and jointly manage costs and quality. Payers have a key role to play because they have visibility across health systems and, therefore, are well positioned to monitor outcomes and costs for full cycles of care. However, providers are on the frontline of care delivery making the day-to-day decisions that affect patient care. Therefore, they are in the best position not only to make informed tradeoffs about how best to deliver quality care in the most cost-effective way but also to innovate clinically to transcend those tradeoffs and deliver the same or better quality at a lower cost. Three value-based payment models—pay-for-performance bonuses, bundled payments, and population-based payments—help create incentives for providers to achieve these goals.

Pay-for-Performance Bonuses

The simplest form of value-based payment is to pay a bonus to providers when they achieve a predetermined performance goal—for example, when they meet a defined threshold for quality care, effectively manage costs, follow clinical guidelines, or track and report health outcomes.

Bonuses can be used to introduce a value-based component to a traditional fee-for-service payment system. They can be used in combination with other value-based payment models. They can be designed as a pure upside incentive to base compensation in order to limit provider risk, or some portion of that base compensation can be put at risk if providers do not achieve their performance targets.

Cada vez mais evidências sugerem que bônus financeiros pequenos, mas significativos, podem influenciar o comportamento do provedor de maneiras que melhorem a qualidade. ⁶ 6 Veja Amol S. Navathe, et al. “ Efeito do tamanho do bônus financeiro, aversão à perda e aumento da pressão social sobre o desempenho do médico para desempenho: um estudo clínico randomizado e um estudo de coorte ”, 3809 JAMA Network Open. 2019; 2 (2): E187950. Em nosso benchmarking, encontramos vários exemplos de sistemas de saúde que estão usando bônus para melhorar com sucesso os resultados de saúde em uma variedade de áreas clínicas, incluindo tratamento para osteoporose, pneumonia e insuficiência cardíaca, bem como vários tipos de cirurgia.

menos comum, no entanto, é o uso de bônus de pagamento por desempenho para recompensar os provedores por gerenciar o custo total de atendimento. Uma abordagem recente é o modelo de poupança compartilhado usado em muitas organizações de atendimento responsável (ACOs). A ACOs surgiu nos EUA como resultado da Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível, que entrou em vigor em 2010. ⁷ 7 Até o final do primeiro trimestre de 2018, havia mais de 1.000 ACOs representando quase 1.500 contratos de pagamento baseados em valor, com pagadores públicos e privados cobrindo aproximadamente 10% da população total dos EUA e quase um terço da população de taxas por serviço do Medicare-tornando o programa provavelmente a maior iniciativa de pagamento baseada em valor no mundo. Veja David Muhlstein, et al., “ Progresso recente na jornada de valor: crescimento de ACOs e modelos de pagamento baseados em valor em 2018 ” Assuntos de Saúde, 14 de agosto de 2018. Essas organizações são grupos de médicos, hospitais e outros prestadores de serviços de saúde que concordam em compartilhar responsabilidade coletiva pela qualidade e custo dos cuidados prestados a seus pacientes. Os fornecedores afiliados a ACO são pagos de acordo com o modelo tradicional de taxa por serviço. No entanto, muitos também têm incentivos financeiros na forma de economias ou perdas compartilhadas para otimizar a qualidade e os custos. Os gastos anuais de uma ACO são comparados com uma referência histórica e, se os gastos da organização estiverem abaixo da referência, será elegível compartilhar a economia de custos, desde que o ACO também atenda aos benchmarks de qualidade predefinidos. ACOs que participam do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (MSSP) dos Centros dos EUA para Serviços Medicare e Medicaid (CMS) normalmente superam os provedores não-ACO nas medidas de qualidade rastreadas pelo CMS.

The early results have been mixed. ACOs that participate in the Medicare Shared Savings Program (MSSP) of the US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) typically outperform non-ACO providers on the quality measures tracked by CMS. ⁸ 8 De acordo com um estudo recentemente publicado do Escritório do Inspetor-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, nos três primeiros anos do programa, as 428 ACOs estudaram melhorou sua pontuação média em 82% das medidas de qualidade rastreadas pelos CMs e superaram os fornecedores de taxa não aceitada por 81% das medidas. Veja Programa de poupança compartilhado Medicare As organizações de cuidados responsáveis ​​demonstraram potencial para reduzir os gastos e melhorar a qualidade, Escritório de Inspetor Geral, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, agosto de 2017. E em 2017 (o ano mais recente para o qual os dados estão disponíveis), 60% do Medicare ACOs obtiveram economia em relação aos seus benchmarks históricos, com 34% economizando o suficiente para desencadear bônus de economia compartilhada. ⁹ 9 Veja William K. Bleaser, et al. “ Meia década depois, as organizações de cuidados responsáveis ​​do Medicare estão gerando economias líquidas: Parte I ” Assuntos de Saúde, 20 de setembro de 2018. No entanto, a economia total de custos gerada pelo MSSP desde o início tem sido bastante modesta. De fato, o programa não quebrou até 2017. Isso ocorreu porque a grande maioria dos contratos de economia compartilhada da ACO (aproximadamente 92%) foram estabelecidos apenas como vantagens. Como resultado, os custos totais para o Medicare (a combinação de aumento de gastos nas ACOs que não atendiam aos seus benchmarks e o custo dos pagamentos de economia compartilhada para aqueles que o fizeram) até recentemente foram maiores que a economia total gerada. Obviamente, isso pode mudar à medida que as ACOs ganham experiência em otimizar a qualidade e os custos e, à medida que o CMS transita ACOs para um modelo de risco em dois lados no qual os provedores podem perder dinheiro se não atenderem aos referências de custo e qualidade predefinidas.

O júri ainda está fora de saber se o modelo ACO, desenvolvido no contexto do sistema de seguro de saúde dos EUA, é relevante para outros sistemas nacionais de saúde. ¹⁰ 10 Veja, por exemplo, Ben Collins, Pagamentos e contratação para cuidados integrados: a falsa promessa do sistema de saúde auto-aprimorado, The King's Fund, março de 2019. Alguns outros países adotaram uma abordagem mais simples para usar bônus para recompensar os provedores por gerenciar efetivamente a qualidade e o custo total do atendimento para suas populações. Na Suíça, por exemplo, as redes de provedores recebem um bônus de desempenho relativamente modesto sem assumir o risco financeiro. Essa política reduziu os custos totais do sistema em 17%, mantendo os padrões de qualidade estabelecidos. (Consulte a barra lateral “Usando um bônus para gerenciar o custo e a qualidade totais: as redes suíças-praciticionistas gerais.”)

Bundled Payments

Another model that health systems are implementing to shift the focus to health care value is to establish a comprehensive fee for a clearly defined episode of care, rather than paying providers for each discrete service delivered in the care cycle. Known as bundled payments, this model also typically makes a portion of provider compensation conditional on the ultimate health outcomes of patients well after the initial surgery or treatment. This creates incentives for providers to factor in the downstream effect of their clinical decisions, strive to minimize complications and avoid medically unnecessary care, and make informed tradeoffs (such as whether to recommend expensive hospitalization or cost-effective outpatient care) at various points in the care cycle.

As health systems gain experience with bundled payments, they are developing increasingly sophisticated ways of designing and implementing them e espalhá -los por todo o sistema de saúde. Na Suécia, por exemplo, um único projeto piloto iniciado na área metropolitana de Estocolmo se espalhou para outras regiões na última década e, em algumas situações, proporcionou melhorias de dois dígitos nos resultados e custos de saúde. (Veja o programa de pagamento em expansão da barra lateral "Suécia".)

Population-Based Payments

A third value-based payment model pays a predetermined fee to cover all the health needs of each person in a given patient population. The classic example is capitation. Capitation gives providers a powerful financial incentive to manage total system costs. In effect, providers take on the financial risk of delivering cost-effective care. To the degree that they can keep costs under the capitated payment, providers benefit financially; to the degree that they cannot, providers suffer losses (although most capitated systems insure providers against extreme outlier cases). In order to deliver improved health care value, however, capitation must be combined with systematic tracking of health outcomes for specific patient groups or paired with a bonus for delivering high-quality care. This ensures that cost savings are not achieved through rationing or other practices that come at the expense of patient health outcomes.

Capitation has long been in place (often in combination with other forms of value-based payment models, such as bonuses or bundled payments) at US integrated payer-providers, such as Kaiser Permanente and Intermountain Healthcare, both of which are acknowledged as leaders in value-based health care. ¹¹ 11 Para mais informações sobre o Kaiser Permanente, consulte Valor na área da saúde: estabelecendo a Fundação para a transformação do sistema de saúde, Relatório do Fórum Econômico Mundial, abril de 2017. Para obter mais informações sobre assistência médica, veja, James e Poulsen, "o caso para a capitação". Mas a implementação da capitação é complexa, e nem todo sistema de saúde ou grupo de provedores tem capacidade suficiente, escopo e os recursos gerenciais necessários para administrá -lo de maneira eficaz. Como a captação exige que os provedores funcionem semelhante a uma seguradora e gerenciem o risco financeiro, funciona melhor quando os provedores podem gerenciar o risco em uma grande população de pacientes. Por exemplo, experimentos iniciais no uso da capitação para gerenciar os custos do sistema no Reino Unido fundados por causa do escopo estreito das iniciativas. Os prestadores de cuidados primários assumiram o risco de o custo total da atenção primária, mas sem qualquer responsabilidade financeira pelo atendimento a jusante em ambientes especializados ou terciários. Como resultado, a capitação realmente não funcionou como um incentivo eficaz para gerenciar os custos totais do sistema. ¹² 12 A NHS England está atualmente experimentando novos modelos de capitação que agrupam fornecedores primários e secundários em um único orçamento financeiro. O mecanismo de financiamento inclui um orçamento integrado que consiste em um único pagamento feito à organização do fornecedor; incentivos para melhorias na qualidade dos cuidados, resultados e transformação de entrega de cuidados; e um contrato de compartilhamento de ganho (ou perda) no qual pagamentos adicionais (ou deduções) são feitos na entrega de economias identificáveis ​​(ou perdas). No entanto, é muito cedo para avaliar a eficácia desse modelo.

Dada essa complexidade, muitos sistemas de saúde estão experimentando outras maneiras de focar fornecedores na qualidade e nos custos em toda a população. Uma abordagem é usar proxies para a qualidade e os custos totais da população, como o programa de economias compartilhadas da ACO discutido acima. Outra é criar pagamentos de captação direcionados para grupos populacionais específicos (por exemplo, recém -nascidos saudáveis ​​ou todos os pacientes que sofrem de diabetes). A capitação é usada na Nova Zelândia para a atenção primária, no Reino Unido para a saúde mental e nos EUA pelos programas do Medicare Advantage (que são oferecidos aos pacientes do Medicare por seguradoras privadas). Demonstrou-se que este último oferece melhores resultados de saúde do que os programas tradicionais do Medicare de taxa por serviço com quase um terço do custo. ¹³ 13 Veja Bruce E. Landon, et al., “ Análise da vantagem do Medicare Os HMOs em comparação com o Medicare tradicional mostram menor uso de muitos serviços durante 2003-09 ” Assuntos de Saúde 31 (dezembro de 2012): 2609-2617; Centro de Política e Pesquisa, maio de 2010; Modelos de pagamento alternativos mostram um valor aprimorado de assistência médica Using State Hospital Discharge Data to Compare Readmission Rates in Medicare Advantage and Medicare’s Traditional Fee-for-Service Program, AHIP Center for Policy and Research Working Paper, May 2010; and Jon Kaplan, et al., Alternative Payment Models Show Improved Health Care Value, BCG Focus, maio de 2013.

Características das iniciativas de pagamento bem-sucedidas

das 30 iniciativas de pagamento baseadas em valor que estudamos, cerca de metade relatou melhorias quantificadas na qualidade e nos custos, um trimestre relatou melhorias, mas sem avaliação rigorosa, e outro trimestre relatou resultados mistos ou nenhuma melhoria no valor da assistência médica. Quando analisamos atentamente esses estudos de caso, identificamos sete características comuns a iniciativas bem-sucedidas de pagamento baseadas em valor-independentemente do modelo de pagamento-e que as distinguiram do restante. (Consulte Anexo 2.)

Rastreamento e relatório de um conjunto minimamente suficiente de um conjunto de resultados de saúde melhor para a saúde. Portanto, medir e relatar os resultados de saúde que são importantes para os pacientes é um pré-requisito para alcançar uma reforma de pagamento baseada em valor sustentável. As iniciativas mais bem -sucedidas que estudamos suplementaram suas métricas tradicionais - como adesão aos padrões do processo e conformidade com as diretrizes de tratamento - com métricas que refletem os resultados de saúde entregues aos pacientes. De fato, algumas das iniciativas mais bem -sucedidas incluem incentivos financeiros para os provedores relatarem resultados; Outros exigem relatórios de resultados como parte de uma política nacional de saúde. Muitas, e as métricas fornecerão sinais fracos com impacto mínimo no comportamento do provedor; Poucos e correm o risco de perder os resultados relevantes.

Value-based health care is all about delivering better health outcomes for the same, or a lower, cost. Therefore, measuring and reporting the health outcomes that matter to patients is a prerequisite for achieving sustainable value-based payment reform. The most successful initiatives that we studied supplement their traditional metrics—such as adherence to process standards and compliance with treatment guidelines—with metrics that reflect the health outcomes delivered to patients. Indeed, some of the most successful initiatives include financial incentives for providers to report outcomes; others mandate reporting outcomes as part of a national health policy.

When tracking health outcomes, it’s important to strike the right balance between too many metrics and too few. Too many, and the metrics will provide weak signals that have minimal impact on provider behavior; too few, and they risk missing relevant outcomes.

Considere o exemplo de câncer de próstata. Se um sistema de saúde rastrear apenas a mortalidade a longo prazo (por exemplo, taxas de sobrevivência de cinco anos), é provável que o sistema perca grandes variações nos resultados que importam para os pacientes-por exemplo, se eles sofrem ou não de incontinência ou disfunção erétil grave um ano após a cirurgia. Organizações como o Consórcio Internacional de Medição de Resultados de Saúde (ICHOM) fizeram progresso significativo na definição de conjuntos minimamente suficientes dos resultados relevantes da saúde para doenças e condições específicas. ¹⁵ 15 Ichom montou grupos de trabalho internacionais de médicos e representantes de pacientes que concordaram em conjuntos padrão minimamente suficientes para os resultados relevantes para rastrear 28 condições médicas comuns. Para mais informações, consulte www.ichom.org.

Quando o rastreamento e a transparência dos resultados estiverem em vigor, deve um sistema de link do sistema de saúde compensar os resultados alcançados - por exemplo, na forma de um bônus? Não necessariamente. Em sistemas de saúde mais orientados pelo mercado ou em sistemas em que os cuidados de saúde baseados em valor estão nos estágios iniciais de desenvolvimento, a criação desse link pode ser eficaz para iniciar as mudanças de comportamento necessárias para melhorar o valor da assistência médica. Mas há evidências consideráveis ​​que sugerem que o ato de fazer resultados transparentes pode, por si só, gerar melhorias significativas no valor da assistência médica. ¹⁶ 16 Veja Stefan Larsson, et al., “ O uso de 13 registros de doenças em 5 países demonstra o potencial de usar dados de resultados para melhorar o valor dos cuidados de saúde ” Assuntos de Saúde, 5 31, No. 1 (2012): 220–227. Se um sistema de saúde recompensa os provedores por resultados entregues, esse bônus deve ser relativamente modesto e premiado coletivamente a uma equipe de provedores, e não a médicos individuais - para evitar a criação de incentivos não intencionais que fazem com que os participantes tenham o tempo que os participantes do SISTEMIGETIVEN || Os pagamentos baseados em valor foram limitados a apenas um subconjunto dos cuidados necessários para alcançar os resultados desejados dos pacientes. Nessas situações, o modelo de pagamento não criou incentivos para os prestadores inovarem em toda a cadeia de prestação de cuidados ou gerenciar o custo total do atendimento. Por outro lado, as iniciativas bem-sucedidas ampliaram o escopo dos pagamentos baseados em valor ao ciclo completo de atendimento (por exemplo, expandindo os pagamentos para incluir diagnósticos, cirurgia e fisioterapia), de modo que os prestadores tenham um incentivo para compartilhar informações, cooperar um outro para reprojetar as vias de atendimento 410 e o que é mais baixo para o risco de atendimento ao outro. Populações

Extending the Scope of Payment to the Full Cycle of Care

For many of the initiatives we studied, the effort to improve health care value failed because value-based payments were limited to only a subset of the care required to achieve desired patient outcomes. In such situations, the payment model did not create incentives for providers to innovate across the full chain of care delivery or manage the total cost of care. By contrast, successful initiatives extended the scope of value-based payments to the full cycle of care (for example, expanding payments to include diagnostics, surgery, and physical therapy), so that providers have an incentive to share information, cooperate with one another to redesign care pathways, and provide the highest-quality care in the most cost-effective manner.

Adjusting for Differences in Risk in Heterogeneous Patient Populations

Uma das consequências não intencionais que os designers de modelos de pagamento baseados em valor precisam se proteger, é inadvertidamente criar incentivos que incentivam os fornecedores a escolher apenas os pacientes mais saudáveis. Os sistemas de pagamento com base em valor eficazes incluem ajuste robusto de risco para explicar o mix de pacientes, eliminar a seleção adversa e definir preços justos para todos os fornecedores, incluindo aqueles que gerenciam os casos mais complexos e caros para tratar. Embora o ajuste de risco tenha sido historicamente proibitivamente complexo, agora é mais preciso e mais fácil de implementar, dados os avanços no poder da computação, a crescente disponibilidade de grandes conjuntos de dados e melhorias nas análises preditivas. Para implementar vários tipos de pagamentos em escala, iniciativas bem-sucedidas desenvolvem plataformas de análise avançada. Essas plataformas integram dados de várias fontes e alimentam continuamente as informações a todas as partes interessadas sobre como estão se saindo com valor. Normalmente, os provedores individuais não possuem os dados ou os recursos de análise para desenvolver esses sistemas por conta própria. Por outro lado, como os pagadores têm visibilidade em todo o sistema, eles geralmente estão melhor posicionados para desenvolver a plataforma de dados e análises e, em seguida, fornecem -o como um serviço compartilhado aos fornecedores. O programa SVEUS da Suécia, que fornece dados abrangentes e quase em tempo real com gerenciamento sofisticado de riscos, é um exemplo de como essas plataformas de análise estão se desenvolvendo. Não há atenção suficiente à sustentabilidade financeira de longo prazo dos programas. Os fornecedores podem compartilhar as economias no curto prazo, mas essas economias de curto prazo se tornam a justificativa para reduções orçamentárias nos anos subsequentes. Quando isso acontece, é difícil para os provedores ver um caminho de longo prazo para o sucesso. Por exemplo, uma principal crítica ao modelo ACO nos EUA é que, como os benchmarks de custos são baseados nos gastos do ano anterior, qualquer economia que uma ACO alcance seja imediatamente levada em consideração na referência do ano subsequente.

Investing in Data and Advanced Analytics

To meet the growing need for more comprehensive tracking of outcomes and costs, to have value-based payments cover the full cycle of care, and to implement multiple types of payments at scale, successful initiatives develop advanced-analytics platforms. These platforms integrate data from several sources and continuously feed information to all stakeholders on how they are performing on value. Typically, individual providers do not have either the data or the analytics capabilities to develop such systems on their own. In contrast, because payers have visibility across the entire system, they are usually better positioned to develop the data and analytics platform and then provide it as a shared service to providers. Sweden’s SVEUS program, which provides comprehensive and nearly real-time data with sophisticated risk management, is one example of how these analytics platforms are developing.

Sharing Savings to Ensure Financial Sustainability

Another pattern we observed is that, too often, value-based payment models are implemented by payers as a means to reduce costs in the face of immediate budget pressure. Not enough attention is given to the long-term financial sustainability of the programs. Providers may share in the savings in the short term, but those near-term savings then become the justification for budget reductions in subsequent years. When this happens, it is difficult for providers to see a long-term path to success. For example, a chief criticism of the ACO model in the US is that since the cost benchmarks are based on the previous year’s spending, any savings an ACO achieves are immediately factored in to the subsequent year’s benchmark.

Uma abordagem alternativa foi recentemente anunciada para o programa Blue Premier, uma colaboração de Blue Cross e Blue Shield da Carolina do Norte (o maior pagador do estado) e cinco principais sistemas de provedores. A Blue Premier construiu mecanismos que protegem a sustentabilidade financeira de longo prazo, garantindo que os provedores não sejam penalizados nos anos subsequentes para melhorias de custos nos anos anteriores. ¹⁷ 17 Veja J.P. Sharp, et al., “= Engenharia uma rápida mudança para pagamento baseado em valor na Carolina do Norte: metas e desafios para um programa comercial ACO ”, Nemj Catalyst, 23 de janeiro de 2019.

Construindo um ambiente de confiança

Para que os modelos de pagamento baseados em valor para impulsionar mudanças na prática clínica, eles precisam ser introduzidos em um ambiente de confiança entre fornecedores, pagadores e pacientes. Isso pode parecer uma tarefa difícil, dada a longa história de relações adversárias entre pagadores e provedores devido aos incentivos desalinhados dos modelos de reembolso de taxa por serviço. Ainda assim, os sistemas de saúde podem tomar uma série de medidas para construir essa confiança e garantir uma adesão suficiente para uma reforma de pagamento baseada em valor. Por exemplo, os pagadores podem deixar claro que o foco das iniciativas não é apenas a contenção de custos, mas também a melhoria nos resultados. E os provedores devem estar fortemente envolvidos no design, implementação e refinamento dos modelos de pagamento, incluindo a definição de resultados e a revisão dos critérios de bônus de desempenho. Além disso, os orçamentos de sombra podem ser empregados por um período predefinido antes da implementação de um novo modelo de pagamento para obter feedback, otimizar a abordagem para ajustar o risco e gerenciamento de reivindicações e aumentar a confiança e a compreensão do modelo de pagamento para garantir uma transição suave. Pelo contrário, faz parte de uma transformação contínua da prática clínica. A implementação bem-sucedida de pagamentos baseados em valor se beneficia de uma mentalidade de aprendizado na qual as organizações se comprometem com a experimentação, a inovação e a melhoria contínua ao longo do tempo. De fato, em algumas situações, pode até envolver a eliminação de pagamentos baseados em valor quando as normas e práticas de uma cultura organizacional genuinamente baseada em valor estiverem firmemente arraigadas. (Por exemplo, consulte a barra lateral “Por que Geisinger se livrou de seu bônus baseado em valor.”)

Encouraging a Continuous-Improvement Culture

Finally, successful health systems recognize that implementing value-based payments is not a one-time event. Rather, it is part of an ongoing transformation of clinical practice. The successful implementation of value-based payments benefits from a learning mindset in which organizations commit to experimentation, innovation, and continuous improvement over time. Indeed, in some situations, it may even involve eliminating value-based payments when the norms and practices of a genuinely value-based organizational culture are firmly entrenched. (For an example, see the sidebar “Why Geisinger Got Rid of Its Value-Based Bonus.”)

CURSANDO Um sistema baseado em valor || Os líderes começam a construir um sistema de pagamento baseado em valor, concentrando-se em três intervenções estratégicas. Componente de alto custo de qualquer sistema de saúde e

Although the specific approach will, of course, vary depending on the starting point and organization of a given health system, we recommend that health system leaders begin building a value-based payment system by focusing on three strategic interventions. These include creating incentives to:

2. Manage the total cost and quality of the health system, which is critical for encouraging providers to prioritize wellness and disease prevention
4. Optimize the value of routine specialist care, which are a predictable and relatively high-cost component of any health system, and
6. otimize o valor do complexo, Cuidados Acuditivos e Internos,, que é uma fonte principal de Custos Fixos para qualquer sistema de saúde || 4201

Incentives to Manage Total Cost and Quality

A critical component of payment reform is to create incentives that encourage providers to manage the total cost and quality of care delivered to the patients they serve. When providers have an incentive to take a system perspective on cost and quality, they are more likely to prioritize wellness and prevention for healthy patients and to invest in the ongoing management of complex and costly illnesses for the chronically ill. Providers are also more likely to embrace innovations in care delivery (for example, digital health solutions) that have been demonstrated to have a material impact on cost and quality.

Idealmente, deve haver um único ator no sistema que tenha a responsabilidade principal de gerenciar o custo e a qualidade total de uma determinada população de pacientes. Para a maioria dos grupos de pacientes, esse será o prestador de cuidados primários. Os prestadores de cuidados primários estão melhor posicionados para incentivar o bem -estar e a prevenção e intervir cedo para uma doença crônica, gerenciando -a ao longo do tempo, a fim de retardar sua progressão. E quando os pacientes precisam de cuidados mais especializados, os prestadores de cuidados primários são uma interface essencial com o restante do sistema de saúde, tanto para determinar quando os pacientes precisam desses cuidados quanto para referenciá -los aos especialistas mais apropriados. Dado seu papel multifacetado, os prestadores de cuidados primários desempenham um papel central em influenciar os custos gerais e a qualidade do sistema de saúde. No entanto, para grupos selecionados de pacientes que sofrem de condições especialmente graves ou complexas, pode fazer mais sentido para um provedor especializado gerenciar o custo e a qualidade totais. Cuidado especializado

Before health systems adopt complex value-based payment models, such as capitation, to manage total cost and quality, we recommend that they introduce simpler models to achieve this goal—for example, the approach taken by the Swiss GP networks.

Incentives to Optimize the Value of Routine Specialist Care

A qualquer momento, um subconjunto dos pacientes de um sistema de saúde exige atendimento especializado. E em todos os sistemas, certos episódios de atendimento acontecem com frequência e estão entre os mais caros no orçamento do sistema. Exemplos incluem substituição articular, atendimento perinatal, tratamento de câncer e certas condições crônicas, como insuficiência renal crônica. A melhor abordagem é desenvolver pagamentos agrupados que cobrem todos os prestadores no caminho do atendimento para o episódio clínico fornecido e criar incentivos para uma abordagem colaborativa baseada em equipes de atendimento. Ao desenvolver uma abordagem em todo o sistema para os pagamentos agrupados, é melhor começar com situações que atendem aos seguintes critérios:

Therefore, a second important intervention should focus on optimizing the cost and quality of these clinical episodes from initial diagnosis through appropriate referral, treatment, and, when possible, recovery. The best approach is to develop bundled payments that cover all the providers in the care pathway for the given clinical episode and create incentives for a collaborative, team-based approach to care. In developing a system-wide approach to bundled payments, it’s best to begin with situations that meet the following criteria:

• O episódio de CARE tem um perfil claro ou um ponto de partida e um ponto final definido clinicamente. Os critérios de inclusão específicos são importantes para evitar criar um incentivo para o codificação e o excesso de tratamento (por exemplo, aprovar um paciente para substituição articular que seria melhor atendida por fisioterapia).
• A via de atendimento tem variação significativa nos resultados e custos entre os pacientes, e existem protocolos estabelecidos para reduzir essa variação. Portanto, o episódio do CARE é um candidato promissor para um valor aprimorado por meio de inovação e redesenho de processos. Alguns episódios de atendimento, como cuidados com trauma, podem ser fontes de alto custo e considerável prática e variação de resultados, mas a ampla variedade de situações de pacientes em que os cuidados de trauma são necessários e a incapacidade dos prestadores de cuidados com os pontos de vista ou padronizar a maneira que é uma das pessoas que se candidatam a um pouco de saúde para os pagamentos dos pagamentos. Vale o investimento de tempo e esforço por parte dos pagadores) e volume significativo (para fazer valer o investimento de fornecedores). Caso contrário, os provedores deverão se adaptar a vários modelos de pagamento em agrupamento, aumentando a complexidade do sistema. Acreditamos que há muito que os sistemas de saúde possam aprender com os líderes no campo. Com o tempo, esperamos que o modelo de pagamento agrupado seja padronizado para episódios clínicos específicos e grupos de pacientes e adotado por sistemas de saúde em todo o mundo. lidar com casos complexos e cuidados de emergência agudos. O planejamento dessa infraestrutura tem dois desafios principais: estimar as necessidades prováveis ​​da população de pacientes e tratar os pacientes no cenário que é melhor para os custos de saúde e sistema do paciente. Centro Médico Acadêmico com responsabilidade especial de treinar médicos e inovar tipos experimentais de tratamento ou um hospital rural com a missão de fornecer cuidados agudos em regiões subpovoadas). Os pagamentos baseados em atividades reembolsam os hospitais pelos procedimentos realizados, recompensando o volume. E o financiamento de blocos baseado em população ou papel tem sido normalmente vinculado ao número de camas na instalação, em vez de uma estimativa verdadeira das necessidades de saúde da população que o hospital atende. Além disso, as abordagens de pagamento tradicionais raramente estão ligadas aos resultados dos pacientes e, como resultado, são incentivos ineficazes para cuidados baseados em valor. De fato, eles podem contribuir para um sistema que se baseia excessivamente em cuidados hospitalares caros e mantém o excesso de capacidade. Primeiro, em vez de atribuir níveis de financiamento pelo tamanho da instalação, os sistemas de saúde devem empregar análises preditivas para estimar níveis de uso prováveis ​​com base nos perfis demográficos, de doenças e riscos da população de uma região. (As salvaguardas também podem ser implementadas para proteger os orçamentos de provedores contra custos incomumente altos associados a cuidados especializados, difíceis de prever-por exemplo, traumas principais.) Uma estimativa prospectiva e não histórica da demanda nas populações críticas de pacientes pode ser uma maneira eficaz de gerenciar a capacidade; planejar para agendamento, treinamento e educação clínica; e ajuste-se a novas inovações na prestação de cuidados.
• Providers are able to control the setting of care and, therefore, influence the care pathway. Some episodes of care, such as trauma care, may be sources of high cost and considerable practice and outcome variation, but the wide variety of patient situations where trauma care is required and the inability of providers to manage the setting of care or standardize the care pathway makes trauma a poor candidate for bundled payments.
• The episode of care represents a significant expense to the health system as a whole (to make it worth the investment of time and effort on the part of payers) and significant volume (to make it worth the investment of providers).

In health systems with multiple payers, a key challenge will be to create common definitions for a given episode. Otherwise, providers will have to adapt to multiple bundled-payment models, adding to system complexity. We believe that there is a great deal that health systems can learn from the leaders in the field. Over time, we expect that the bundled payment model will be standardized for specific clinical episodes and patient groups and adopted by health systems around the world.

Incentives to Optimize the Value of Complex, Acute, Inpatient Care

Whether in a metropolitan area, a region, or across an entire nation, any health system has to fund an extensive fixed-cost infrastructure of hospitals and other facilities to deal with complex cases and acute emergency care. Planning for this infrastructure has two main challenges: estimating the likely needs of the patient population and treating patients in the setting that is best both for patient health and system costs.

Typically, the cost of complex and acute inpatient care has been covered through some combination of activity-based payments and block funding, which is determined on the basis of the hospital’s historical capacity, the size of the population it serves, and its specific role in the health system (for example, an academic medical center with special responsibility to train doctors and innovate experimental types of treatment, or a rural hospital with a mission to deliver acute care in underpopulated regions).

These traditional funding approaches have not typically focused on value. Activity-based payments reimburse hospitals for the procedures performed, rewarding for volume. And population-based or role-based block funding has typically been linked to the number of beds in the facility, rather than a true estimate of the health needs of the population that the hospital serves. Further, traditional payment approaches are rarely tied to patient outcomes, and as a result, are ineffective incentives for value-based care. In fact, they can contribute to a system that relies excessively on expensive hospital care and maintains excess capacity.

With careful design, however, block funding can be transformed into a strategic intervention for building a value-based payment system. First, instead of assigning funding levels by facility size, health systems should employ predictive analytics to estimate likely usage levels on the basis of the demographic, disease, and risk profiles of a region’s population. (Safeguards can also be put in place to protect provider budgets against unusually high costs associated with specialized care that is difficult to predict—for example, major trauma.) A forward-looking rather than historical estimate of demand in critical patient populations can be an effective way to manage capacity; plan for scheduling, training, and clinical education; and adjust to new innovations in care delivery.

Segundo, em vez de conceber o financiamento de blocos como limitado ao ambiente hospitalar, os sistemas de saúde devem estender o escopo desse financiamento a configurações em toda a rede de atendimento. A realização dessa etapa cria um incentivo para os provedores direcionarem a demanda para o local de atendimento mais apropriado e econômico-por exemplo, clínicas ambulatoriais, instalações de cuidados comunitários ou cuidados em casa com monitoramento remoto. Nesta abordagem, os hospitais regionais funcionam menos como o principal local de atendimento e mais como um hub em uma rede. E os provedores especializados em hospitais tornam-se, na verdade, os contratados gerais responsáveis ​​por encontrar o local de atendimento mais econômico e de alta qualidade em toda a cadeia de valor, contratando com instalações ambulatoriais e trabalhando com especialistas-como enfermeiros de alta, visitando enfermeiros e auxiliares de saúde-minimizar o custo total dos cuidados. O financiamento de blocos é a abordagem adotada, por exemplo, por Kaiser Permanente, para financiar sua infraestrutura de 38 hospitais em dez estados. (Veja o financiamento da barra lateral “Bloqueio estratégico no Kaiser Permanente”.)

Some Common System Challenges

As health systems pursue these interventions, they will also face at least three system-wide challenges. The first is defining the necessary linkages among the payment models. The second is developing measurement systems for tracking health outcomes and costs and building the advanced analytics platform necessary both to feed data to providers and use it as a basis for value-based payments. The third is creating systems to manage risk, both in terms of patient mix and providers’ financial exposure.

In the course of a lifetime, patients will have different needs covered by different value-based payment models. Health system leaders will need to design systems for managing these models across different patient populations and different types of providers. These systems will need to be sufficiently comprehensive but not so complex that they become unmanageable. The principal should be to make the system as simple as possible for patients and providers, while managing complexity through back-end IT systems. Critical choices and tradeoffs will also need to be made around issues such as deciding where to focus a health system’s bundled payment initiatives, how to organize provider payments for patients suffering from multiple morbidities, and what kind of data and advanced-analytics platforms and visualization tools will be necessary to provide the insights necessary to drive continuous improvement of patient value.

Quando se trata de medir os resultados e custos e gerenciar riscos, recomendamos uma abordagem evolutiva. Os sistemas de saúde não precisam esperar até que tenham sistemas avançados de medição e ajuste de risco para começar. Em vez disso, eles podem começar usando as métricas e metodologias em que têm, investindo e aprendendo com os pilotos e depois refinando seus sistemas atuais antes de implementar os modelos de pagamento em todo o sistema. Então, com o tempo, desenvolva sistemas de informação avançada para capturar rotineiramente métricas para resultados clínicos e relatados pelo paciente que estão nos registros eletrônicos de saúde dos pacientes. Para acompanhar os custos, comece com estimativas baseadas em dados históricos; Então, com o tempo, desenvolva sistemas que rastreiam custos diretos e indiretos reais por paciente. Paralelamente, comece a pilotar as plataformas de dados e análises necessárias para coletar os dados e compartilhá -los em todo o sistema. Para gerenciar riscos, inicialmente concentre modelos de pagamento baseados em valor em grupos de pacientes claramente definidos e excluem o risco de desvantagem para minimizar a exposição financeira dos fornecedores. Então, com o tempo, introduzem gradualmente as técnicas de ajuste de risco mais avançadas que permitem que os modelos de pagamento baseados em valor sejam expandidos para grupos de pacientes mais complexos (por exemplo, aqueles com múltiplas morbidades). E, à medida que os provedores desenvolvem os recursos para gerenciar custos, exclua o risco de desvantagem apenas para casos externos extremos. (Consulte o Anexo 3.)

For example, to measure health outcomes, start by using existing metrics that are already captured in clinical practice; then, over time, develop advanced information systems in order to routinely capture metrics for both clinical and patient-reported outcomes that are in patients’ electronic health records. To track costs, start with estimates that are based on historical data; then, over time, develop systems that track actual direct and indirect costs per patient. In parallel, start piloting the data and analytics platforms that are necessary to collect the data and share it across the system. To manage risk, initially focus value-based payment models on clearly defined patient groups and exclude downside risk to minimize providers’ financial exposure. Then, over time, gradually introduce more advanced risk-adjustment techniques that allow value-based payment models to be expanded to more complex patient groups (for instance, those with multiple morbidities). And as providers develop the capabilities to manage costs, exclude downside risk only for extreme outlier cases. (See Exhibit 3.)

O equilíbrio apropriado entre incentivos financeiros e não financeiros para cuidados de saúde baseados em valor também é provável que seja evoluído ao longo do tempo. Em algumas situações, os pagamentos baseados em valor serão o principal catalisador para a reorientação de longo prazo de sistemas de saúde em torno do valor entregues aos pacientes. Mas, à medida que as normas e culturas baseadas em valor se desenvolvem em organizações de provedores e os sistemas de saúde implementam a análise para obter resultados e custos transparentes, os incentivos financeiros podem desempenhar um papel menos central. Os líderes do sistema de saúde precisam ser pragmáticos e orientados para a ação. Além disso, em vez de tratar o pagamento baseado em valor isoladamente, os líderes precisam reconhecê-lo como um elemento em um conjunto mais amplo de mudanças em todo o sistema, projetadas para alinhar comportamentos de paciente, prestador e pagador em torno do objetivo compartilhado de melhorar o valor da assistência médica. Parceiro, líder global, pagadores de saúde, prestadores, sistemas e amp; Serviços

The point: implementing a value-based payment system is likely to be a dynamic process with considerable experimentation, learning, and adaption. Health system leaders need to be pragmatic and action-oriented. In addition, rather than treat value-based payment in isolation, leaders need to recognize it as one element in a broader set of system-wide changes, designed to align patient, provider, and payer behaviors around the shared goal of improving health care value.