Preparando -se para um novo tipo de abalo nos cuidados de saúde

Imagine isso: você tem uma crise de saúde. Você puxa o aplicativo de saúde no seu telefone e determina seus sintomas a um assistente de IA. Em seguida, você está rapidamente conectado via bate -papo por vídeo a um coordenador em seu sistema de saúde que consulta especialistas e volta a você com uma receita personalizada com base em seu histórico médico e genômica pessoal. Seu tratamento personalizado é "fabricado" em um laboratório próximo e entregue ao seu local de trabalho via drone - tudo antes de você deixar o escritório durante o dia. Por mais absurdo que isso possa parecer para muitos pagadores, provedores e empresas de serviços de saúde, esse cenário poderá em breve ser uma realidade.

Claro, os shakeups do setor não são novidade. Mas desta vez as forças disruptivas se aproximam do Setor de saúde são diferentes. No passado, os titulares podiam confiar no fato de que os novos participantes enfrentavam altas barreiras à entrada: a extrema complexidade de gerenciar o custo dos cuidados e a natureza altamente regulamentada, intensiva de capital e muito baixa margem do setor. Jogadores com fortes posições de mercado local e relacionamentos com os principais interessados-de empregadores e médicos a reguladores e formuladores de políticas-venceram muito independentemente do desafio. Entrar nesse espaço costumava ser semelhante ao mergulho sem um tanque. Não mais. Eles ainda não comandam o cenário, mas seu poder disruptivo pode trazer mudanças dramáticas. E se a adversidade atingir o mercado, isso poderá criar apenas a abertura dessas empresas formidáveis, precisam ganhar uma posição sobre os titulares sonolentos. Enquanto isso, os avanços médicos e as novas formas de tratamento exigirão modelos alternativos de negócios e reembolso. É verdade, um punhado de jogadores existentes mais saborosos - como aqueles no

Consumer-friendly tech giants have set their sights on health care. They don’t yet command the landscape, but their disruptive power could bring dramatic changes. And if adversity strikes the market, it could create just the opening these formidable companies need to gain a foothold over sleepy incumbents. Meanwhile, medical advances and new forms of treatment will demand alternative business and reimbursement models. True, a handful of savvier existing players—such as those in the US Medicare Advantage Market -Estive aumentando as capacidades para atender a essas novas forças disruptivas, estabelecendo modelos que serão difíceis de desalojar.

No entanto, muitos outros estão dormindo ao volante ou, pior, afundando grandes quantidades de tempo e capital em capacidades que fazem pouco para à prova de futuro seus negócios e, em vez disso, colocam-os em uma posição ainda mais vulnerável. O meio ambiente - que, por sua vez, conduziu dívidas inadequadas, levou os pacientes a adiar procedimentos eletivos (e às vezes até cuidados preventivos) e aumentaram o número de sem seguro. Essas ameaças não desaparecem. Mas, à medida que os avanços médicos e a crescente presença de gigantes da tecnologia remodelam o setor, o que é preciso para os titulares enfrentarem a próxima tempestade parecerá muito diferente. Como exemplo, vemos novos pools de lucro, como dados e análises, suplantando os segmentos de seguro mais tradicionais. (Veja o Anexo 1.) Em uma recessão, esperamos que o governo seja a principal fonte de financiamento para o setor. Nos EUA, por exemplo, isso coloca em uma relativa desvantagem dos pagadores e sistemas de saúde cuja estratégia é perseguir negócios comerciais pelas taxas mais altas, enquanto os jogadores que perseguem membros de planos de saúde patrocinados pelo governo provavelmente verão um impulso para seus negócios. Mudanças legislativas de varredura, como o Medicare, para todos ou a criação de opções de adesão ao Medicare para adultos mais velhos que ainda não alcançaram a idade da elegibilidade do Medicare, pode acelerar essa tendência, resultando em uma expansão substancial de cuidados de saúde financiados pelo governo. As mudanças legislativas podem ser altamente perturbadoras, a direção que eles tomam dependerão do resultado das eleições dos EUA em 2020. Independentemente das mudanças políticas, no entanto, os avanços médicos e as mudanças na natureza e no custo das curas terão um impacto significativo nos modelos de negócios de assistência médica, ameaçando aumentar a viabilidade do financiamento de cuidados ano a ano, interrompendo a essência do que os pagadores e os prestadores fazem. Para planos locais e peças puras por linhas de negócios, a sobrevivência será praticamente impossível. Atualmente, apenas alguns provedores conseguem fornecer esses tipos de tratamentos. À medida que mais on -line e a demanda por eles cresce, aqueles que não podem fornecer esse novo tipo de atendimento podem ser deixados pelo lado do caminho. Alguns exigirão uma pausa dos ciclos anuais de seguros e uma mudança para reembolsos de medicamentos e terapia de base populacional. De fato, o advento de tratamentos caros, mas que alteram a vida-atravessando centenas de milhares para, em alguns casos, milhões de dólares por paciente-exigirão novos construtos que permitem o pagamento aos fabricantes por muitos anos, agrupados riscos compartilhando em várias empresas de pagadores (dada a rotatividade entre os clientes) e as garantias baseadas em biopharma.

Not Your Usual Adversity

Historically, adversity in the health services industry has been caused by economic downturns and changes in the regulatory and legislative environment—which in turn have driven bad debt, led patients to defer elective procedures (and sometimes even preventive care), and increased the number of uninsured. These threats will not disappear. But as medical advances and the growing presence of tech giants reshape the sector, what it takes for incumbents to weather the next storm will look very different.

In the future, the impact of recession and legislative changes may be more muted and profit pools will shift. As an example, we see new profit pools, such as data and analytics, supplanting the more traditional insurance segments. (See Exhibit 1.) In a recession, we expect government to be the key source of funding for the sector. In the US, for example, this puts at a relative disadvantage those payers and health systems whose strategy is to chase commercial business for the higher fees, while players pursuing members of government-sponsored health plans will likely see a boost to their business. Sweeping legislative changes such as Medicare for All or the creation of Medicare buy-in options for older adults who have not yet reached Medicare eligibility age could accelerate this trend, resulting in a substantial expansion of government-funded health care.

Of course, while legislative changes could be highly disruptive, the direction they take will depend on the outcome of the 2020 US election. Regardless of political shifts, however, medical advances and changes in the nature and cost of cures will have a significant impact on health care business models, threatening to upend the viability of year-to-year care financing, disrupting the essence of what payers and providers do. For local plans and pure plays by lines of business, survival will be all but impossible.

Weathering adversity will be made harder by the advent of expensive new treatments and care that the traditional system will struggle to pay for and supply. Only a few providers are currently able to deliver these types of treatments. As more come online and demand for them grows, those who can’t provide this new type of care may be left by the wayside.

Over the long term, new treatment paradigms, such as cell and gene therapy and customized treatments, will disrupt the demand for and delivery of care. Some will require a break from annual insurance cycles and a shift to population-based drug and therapy reimbursements. Indeed, the advent of expensive but life-altering treatments—costing from hundreds of thousands to, in some cases, millions of dollars per patient—will require new constructs that enable payment to manufacturers over many years, pooled risk sharing across multiple payers (given the churn among customers), and outcomes-based guarantees from biopharma companies.

Outra ameaça existencial ao modelo de negócios de pagadores é o rápido avanço da genômica. Isso significa que os pagadores provavelmente terão que financiar - e os provedores terão que tratar - pacientes que estão em um estado de "Predisease". Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças já certificaram três condições 1 para as quais a triagem avançada e até a cirurgia podem ser realizadas na ausência de qualquer indicação de doença, com base na composição genética de um indivíduo. Isso inclui síndrome do câncer de mama e ovário hereditário, síndrome de Lynch e hipercolesterolemia familiar. Como essas condições se multiplicam, o mecanismo de financiamento ano a ano que alimenta os lucros do pagador pode começar a quebrar. À medida que essas empresas fazem uma entrada rápida no setor, elas trazem consigo novos modelos de negócios e acesso a diversas fontes de capital. Além disso, dada a sua capacidade de construir confiança com os consumidores e aproveitar seus dados para criar escala - algo com o qual os pagadores e os prestadores de pagadores lutam - eles estão bem posicionados para competir no negócio da prestação de serviços de saúde.

Then there’s the power of the tech giants to disrupt. As these companies make a rapid entrance into the sector, they bring with them new business models and access to diverse sources of capital. Moreover, given their ability to build trust with consumers and harness their data to create scale—something that payers and providers have struggled with—they are well positioned to compete in the business of health care delivery.

É fácil imaginar o cenário. Uma grande gigante tecnológica investe na construção de um registro eletrônico de saúde (EHR) dirigido pelo consumidor em sua plataforma digital e oferece a pagadores, fornecedores e pacientes gratuitamente. À medida que essa plataforma se torna o principal método pelo qual os consumidores escolhem os cuidados de saúde, a empresa começa a comprar pagadores para completar suas capacidades de financiamento e atuarial. Em seguida, faz parceria com a divisão líder de drones e distribuição de medicamentos do varejista on -line para entregar tratamentos aos consumidores. Os pagadores, os provedores e os sistemas de saúde tradicionais não podem competir. No passado, quando a adversidade atingiu, geralmente por causa de uma crise econômica, o manual padrão de respostas em exercício era bem conhecido: reduzir os custos de 5% a 10%, centralizar e modernizar funções para aumentar a eficiência e usar aqueles que podem pagar para subsidiar as populações de baixa margem. Quando pagadores e fornecedores estavam competindo apenas um com o outro, essas táticas funcionaram. Na próxima crise, no entanto, é provável que eles competam por clientes com novos participantes no mercado. O manual de ontem ainda terá um papel-mas não será suficiente por conta própria. A mudança de seguros de seguros do seguro de saúde privado para o seguro do governo resulta em lucros mais baixos da indústria, mesmo quando o conjunto geral de inscritos e receita cresce. (Veja a Anexo 2.) A escala de alcançar se tornará mais importante à medida que as pressões de custo aumentarem. E enquanto alguns no negócio de financiamento de cuidados e entregas atingiram a escala, suas margens são magras. A diversificação exigirá, portanto, a mudança para novos mercados, mesmo para a prestação de cuidados. Os fornecedores precisarão integrar grupos hospitalares e médicos e diversificar em ambientes ambulatoriais, como centros de cirurgia ambulatorial e serviços de infusão (centros ambulatoriais que tratam distúrbios agudos e crônicos). Pagadores e provedores precisarão sair de sua zona de conforto e começar a entregar o que está se tornando os blocos essenciais de construção de assistência médica, desde análises e genômica até evidências do mundo real. Isso exigirá uma mudança fundamental na maneira como os cuidados e os negócios em si estão organizados. Isso significa racionalizar infraestruturas administrativas e de entrega para permitir a escala e alinhar linhas de serviço e configurações de cuidados para minimizar a redundância. Os movimentos para configurações de menor custo também devem ser considerados, principalmente para clínicas voltadas para o paciente, onde são essenciais para maximizar o rendimento e a qualidade.

Your Playbook Needs an Upgrade

Medical advances and the presence of tech giants are not the only reason health care incumbents need to reexamine their strategies. In the past when adversity hit, usually because of an economic downturn, the standard playbook of incumbent responses was well known: cut costs by 5% to 10%, centralize and modernize functions to increase efficiency, and use those who can pay to subsidize low-margin populations. When payers and providers were competing only with one another, these tactics worked. In the next downturn, however, they are likely to be competing for customers with new entrants to the market. Yesterday’s playbook will still have a role—but it won’t be enough on its own.

In a world where employer-sponsored insurance is shrinking in volume and becoming more susceptible to negative economic forces, cost cutting will no longer work as a backstop during a recession. Shifting insurance pools from private health insurance to government insurance results in lower industry profits, even when the overall pool of enrollees and revenue grows larger. (See Exhibit 2.) Achieving scale will become more important as cost pressures increase. And while some in the business of financing care and delivery have attained scale, their margins are razor thin. Diversification will therefore require moving into new markets, even those beyond care delivery.

Part of this shift involves forming partnerships and making acquisitions. Providers will need to integrate hospital and physician groups and diversify into outpatient settings such as ambulatory surgery centers and infusion services (walk-in outpatient centers treating acute and chronic disorders). Payers and providers will need to move outside their comfort zone and start to deliver what are becoming the essential building blocks of health care, from analytics and genomics to real-world evidence.

Transforming the cost base will take more than incremental changes. It will require a fundamental shift in the way both care and the business itself are organized. This means rationalizing administrative and delivery infrastructures to enable scale and aligning service lines and care settings to minimize redundancy. Moves to lower-cost settings should also be considered, particularly for patient-facing clinics, where these are essential to maximize throughput and quality.

Ao fazer essa transformação, nenhuma pedra deve ser deixada sobre o desenvolvimento de melhores compras da categoria até a adoção da era digital, integrando EHRs com processos de tomada de decisão clínicos e criação de uma força de trabalho ágil. Qualquer coisa que esteja fora da competência central da empresa pode ser terceirizada.

Isso significa repensar as alocações de capital. Envolve afastar -se de fazer investimentos pesados ​​em recursos de baixo desempenho, sistemas herdados e infraestrutura física de TI - e longe de investir em áreas onde a empresa não possui experiência, como software de construção de sistemas hospitalares. Também é aconselhável evitar investir em locais de varejo e físico sem uma estratégia clara sobre como competir em um mundo em que os consumidores preferem cada vez mais acessar serviços on -line e sob demanda, em casa, no trabalho ou na estrada. A mão -de -obra é um dos maiores componentes de custo do sistema, e as empresas de saúde também estão frequentemente entre os maiores empregadores de seu mercado. Como tal, embora tendo uma forte posição no mercado local beneficiou historicamente os titulares, a espada de força local de dois gumes é que ela freqüentemente torna a implementação de mudanças necessárias lentas, árduas e politicamente carregadas. Na última década, os titulares também investiram centenas de milhões - até mesmo bilhões - de dólares em áreas como sistemas de EHR, plataformas proprietárias de TI e novos edifícios. As opções sobre a redução de alguns desses investimentos serão difíceis de fazer, e repensar as suposições serão desafiadoras. Por exemplo, as organizações de pagador e provedores podem considerar parcerias intersetoriais para reunir seus riscos. E como uma parte significativa da mudança é para pagamentos baseados em valor, as empresas podem experimentar modelos como preços populacionais-em que um provedor recebe uma quantia definida de dinheiro e aceita a responsabilidade por um grupo específico de pacientes em um prazo fixo-carregando para novos tratamentos apenas quando eles são bem-sucedidos. Isso significa fazer níveis suficientemente altos de investimento em recursos digitais e de análise e potencialmente transformar a base de custos para permitir que eles permaneçam lucrativos o suficiente nas taxas de reembolso do governo.

These core transformations will be not only expensive but also organizationally difficult for incumbents to execute. Labor is one of the largest cost components of the system, and health care companies are also often among the biggest employers in their market. As such, while having a strong local-market position has historically benefited incumbents, the double-edged sword of local strength is that it frequently makes implementing much-needed changes slow, arduous, and politically charged. Over the past decade, incumbents have also invested hundreds of millions—even billions—of dollars in areas like EHR systems, proprietary IT platforms, and new buildings. Choices about scaling back on some of these investments will be hard to make, and rethinking assumptions will be challenging.

It’s All About the Consumer

Tackling tomorrow’s adversity will demand new business models. For example, payer and provider organizations can consider cross-sector partnerships to pool their risk. And because a significant part of the shift is to value-based payments, companies can experiment with models such as population-based pricing—in which a provider receives a set amount of money and accepts responsibility for a specific group of patients over a fixed time frame—charging for new treatments only when they are successful.

Payers, providers, and health systems must also steep themselves in data and focus on consumer relationships. This means making sufficiently high levels of investment in digital and analytics capabilities and potentially transforming the cost base to allow them to remain profitable enough at government reimbursement rates.

Os investimentos precisam refletir o fato de que o cenário do consumidor está mudando. Os provedores digitais de varejistas on-line a aplicativos de carona levaram os clientes a esperar serviços sob demanda, instantâneos e personalizados. E como essa é uma área aberta para atacar de empresas fora do setor, o desenvolvimento de relacionamentos ao consumidor deve receber um foco nítido. Em um mundo em que os tratamentos transversais estão se tornando mais comuns, ter clientes "mais pegajosos" também torna a economia mais favorável. Mas aqueles que podem preservar e aprofundar esses relacionamentos serão capazes de afastar a concorrência dos disruptores e construir um negócio à prova de futuro que possa suportar as adversidades, não importa de onde vem. Parceiro sênior

Payers, providers, and health services that fail to foster and manage relationships with their customers will lose them to the high-tech newcomers. But those that can preserve and deepen these relationships will be able to fend off competition from the disruptors and build a future-proofed business that can withstand adversity, no matter where it comes from.