Como as agências estaduais do Medicaid podem acelerar a modernização da tecnologia

As agências estaduais do Medicaid têm grandes aspirações para melhorias transformacionais-tanto na prestação de serviços quanto no impacto que os programas do Medicaid têm na saúde e no bem-estar de seus membros. Para atender a essas aspirações, as agências precisarão acelerar a modernização de sua infraestrutura de tecnologia. Esses sistemas permitem e simplificam processos -chave, como inscrição no provedor, inscrição para membros e processamento de reivindicações. Eles também armazenam, integram e geram informações críticas variadas, incluindo utilização, gastos e dados de qualidade. A partir desses dados, os sistemas também geram insights que permitem a melhoria contínua do programa Medicaid. Mas o MES pode cumprir essas funções críticas apenas se forem totalmente suportadas pela infraestrutura tecnológica moderna. Essas tecnologias antiquadas limitam a capacidade das agências de atender aos novos requisitos de política ou programa. Por exemplo, a infraestrutura tecnológica ineficiente apresenta desafios significativos na revisão do backlog de milhões de redeterminação de elegibilidade (uma conseqüência do desenrolar da provisão contínua de matrícula contínua da Covid Public Health Emergency). Mas os desafios enfrentados pelas agências se estendem muito além do gerenciamento de backlogs para metas mais amplas, como ativar os modelos de pagamento baseados em valor, simplificar a inscrição da organização de cuidados gerenciados (MCO) e melhorar a interoperabilidade do módulo. Desde 2015, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) gastaram uma média de US $ 6 bilhões anualmente em MES State e sistemas de elegibilidade integrados, com o governo federal fornecendo 90% do custo para o design, o desenvolvimento e a implementação. Problemas operacionais, incluindo falhas do sistema e violações de dados pessoais. Embora esses tipos de complicações não sejam incomuns para uma escala em larga escala

The infrastructure, known as Medicaid enterprise systems (MES), serves several key functions for state agencies. These systems enable and streamline key processes such as provider enrollment, member enrollment, and claims processing. They also store, integrate, and generate varied critical information, including utilization, spending, and quality data. From this data, the systems also generate insights that allow for ongoing improvement of the Medicaid program. But MES can serve these critical functions only if they are fully supported by modern technology infrastructure.

Many of Medicaid’s legacy systems were developed more than 30 years ago. These antiquated technologies limit agencies’ ability to meet new policy or program requirements. For example, inefficient tech infrastructure presents significant challenges in reviewing the backlog of millions of eligibility redeterminations (a consequence of the unwinding of the COVID public health emergency’s continuous enrollment provision). But the challenges facing agencies extend far beyond managing backlogs to broader goals such as enabling value-based payment models, streamlining managed care organization (MCO) enrollment, and enhancing module interoperability.

As a result, for nearly a decade, states have launched major projects to overhaul mission-critical and aging MES. Since 2015, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) has spent an average of $6 billion annually on state MES and integrated eligibility systems, with the federal government providing 90% of the cost for design, development, and implementation.

While state agencies are making progress in their approach to modernization—some faster than others—many are still experiencing some combination of multiyear project delays, millions in cost overruns, and operational issues including system failures and personal data breaches. Although these types of complications are not unusual for a large-scale Transformação digital , eles não são inevitáveis. Mais especificamente, a liderança da agência precisa mudar de buscar uma abordagem liderada por tecnologia para uma abordagem liderada pelos negócios. Uma abordagem liderada pelos negócios começa com as metas gerais do programa e, em seguida, identifica as tecnologias, processos e mudanças organizacionais necessárias para atendê-las. Requer que os líderes de todos os níveis pensem em termos de mudança de ponta a ponta-iniciando o planejamento estratégico por toda a implementação tática e medição de desempenho. Com muita frequência, os líderes da agência estão focados excessivamente nos requisitos de tecnologia, tanto no planejamento quanto na execução, em vez dos objetivos dos programas e operações que desejam consertar, melhorar ou transformar. Uma abordagem liderada pelos negócios pode simplificar os sistemas, acelerar o progresso, reduzir custos e minimizar os ventos de cabeça tão comuns a essas transformações em larga escala.

To successfully pursue system modernization, agencies need a new approach. More specifically, agency leadership needs to shift from pursuing a technology-led to a business-led approach. A business-led approach starts with overall program goals and then identifies the technologies, processes, and organizational changes needed to meet them. It requires leaders at all levels to think in terms of end-to-end business-led change—starting with strategic planning all the way through tactical implementation and performance measurement. Too often, agency leaders are overly focused on technology requirements, in both planning and execution, rather than the objectives of the programs and operations they want to fix, improve, or transform. A business-led approach can simplify systems, accelerate progress, reduce costs, and minimize the headwinds so common to these large-scale transformations.

Excelência tecnológica é necessário, mas não é suficiente para o desenvolvimento de MEs que são adequadamente modernos e adequados ao objetivo. Os líderes da agência precisam de uma abordagem liderada pelos negócios que abrange demais o planejamento estratégico, aproveita os princípios de design centrados no homem e permite que fortes recursos de gerenciamento de projetos trabalhem em conjunto com o avançado Analytics de dados . Juntos, esses esforços apresentam um caminho claro para a modernização bem -sucedida do MES. Em nossa experiência, cinco desafios -chave tendem a impulsionar essas falhas. Muitas agências estaduais do Medicaid estão enfrentando um ou mais desses desafios, e suas situações são ainda mais difíceis por restrições financeiras e de pessoal que normalmente afetam

Technology Modernization Challenges Facing State Agencies

Recent studies show that approximately 70% of technology transformations fail to achieve all target outcomes. In our experience, five key challenges tend to drive these failures. Many state Medicaid agencies are facing one or more of these challenges, and their situations are made even more difficult by financial and staffing constraints that typically affect Setor público Agências. Por exemplo, uma abordagem liderada pela tecnologia pode se concentrar primeiro em detalhando os requisitos para construir um novo sistema de inscrição de provedores, bloqueando os concorrentes ou fornecedores em um processo excessivamente prescritivo (em vez de focar no objetivo mais amplo de projetar um sistema que permita a inscrição mais fácil do provedor). Esse foco pode realizar todo o ciclo de vida do projeto, levando a atrasos, designs excessivamente complexos e sistemas acabados que atendem às especificações técnicas, mas não atingem os resultados gerais desejados. As complexidades de projetar e implementar essas transformações do sistema podem tornar desafiador dar um passo atrás e considerar completamente como as pessoas usam as tecnologias. Sem tomar essa perspectiva para conduzir decisões sobre o design do sistema de tecnologia, as agências correm o risco de investir tempo e dinheiro significativos na construção das ferramentas ou capacidades erradas. Além disso, isso pode resultar em tecnologia inibindo, em vez de permitir o impacto desejado. Isso inclui o treinamento de funcionários para entender não apenas como a tecnologia suporta essas melhorias no processo, mas como usar os novos sistemas de maneira eficaz. Outro sintoma de uma abordagem liderada pela tecnologia é uma falha em investir suficientemente no treinamento de funcionários e explicando o lado do processo de um novo sistema ou grande atualização. Por exemplo, a implementação de um novo módulo de software pode levar meses ou anos de esforço sustentado. Os funcionários precisam saber por que as mudanças estão sendo feitas, como isso as afetará e como elas podem contribuir para o processo de mudança, oferecendo suas próprias sugestões para aprimoramentos futuros. Quando as organizações investem adequadamente no gerenciamento de mudanças, garantem que seus líderes estejam ativamente orientando e apoiando a adoção de novas tecnologias e processos em todas as etapas.

Overemphasis on Technology in Goal Setting and Strategic Planning. Technology-led planning tends to be excessively prescriptive and disconnected from broader agency strategy as well as the priority needs of members, providers, and staff. For example, a technology-led approach might focus first on detailing the requirements to build a new provider enrollment system, thus locking bidders or vendors into an overly prescriptive process (rather than focusing on the wider goal of designing a system that enables easier provider enrollment). This focus may carry through the entire project life cycle, leading to delays, overly complex designs, and finished systems that meet the technical specifications but do not achieve the overall desired outcomes.

Insufficient Consideration of the Human Experience. Technology-led approaches and large-scale IT transformations often overlook the human experience of interacting with technologies and the activities and functions they are ultimately aiming to support. The complexities of designing and implementing these system transformations can make it challenging to step back and fully consider how people use the technologies. Without taking this perspective to drive decisions on tech system design, agencies risk investing significant time and money in building the wrong tools or capabilities. Furthermore, this can result in technology inhibiting rather than enabling the desired impact.

Underinvestment in Managing Organizational Change. Comprehensive organizational change management requires articulating a new operating model and the process improvements that will support it. This includes training employees to understand not only how technology supports these process improvements but how to use the new systems effectively. Another symptom of a tech-led approach is a failure to invest sufficiently in training employees and explaining the process side of a new system or major update. For example, implementing a new software module can take months or years of sustained effort. Staff need to know why changes are being made, how it will affect them, and how they can contribute to the change process by offering their own suggestions for future enhancements. When organizations properly invest in change management, they are ensuring that their leaders are actively guiding and supporting the adoption of new technologies and processes at every step.

Reporting-Driven Project and Vendor Management. Traditional project management organizations (PMOs) are not always proactive, in part because they are frequently ill equipped to provide agency leaders with the information needed to oversee organization-wide progress and preemptively Gerenciar risco . É mais provável que os PMOs simplesmente relatem requisitos que estão na pista, sem vincular esse status a um resultado alvo, melhorando a coleta de requisitos ou mitigando obstáculos a metas operacionais, como atualizar uma metodologia de atribuição de membro. Como resultado, as agências tendem a se concentrar em garantir que os módulos do sistema atendam aos requisitos estatutários e regulamentares, em vez de sinalizar problemas e coordenar soluções quando, por exemplo, uma falha de integração de sistemas ou um fornecedor falha em comunicar as alterações do processo, ambos os custos. e analisar seus dados atuais de maneira rápida e eficaz. Infelizmente, muitos ainda dependem de sistemas de informação herdados que exigem um esforço conjunto para obter acesso básico a dados limpos, oportunos e organizados. Melhorar essas funções operacionais essenciais deve ser uma aspiração central dos esforços de modernização do MES. Mas as agências precisam cada vez mais pensar além dessas capacidades básicas. A modernização do MES permite as análises avançadas necessárias para gerar

Inadequate Focus on Advanced Analytics. At a minimum, agencies need to be able to extract, combine, and analyze their current data quickly and effectively. Unfortunately, many still rely on legacy information systems that require a concerted effort to get even basic access to clean, timely, and organized data. Improving these core operational functions should be a central aspiration of MES modernization efforts. But agencies increasingly need to think beyond these basic capabilities. MES modernization enables the advanced analytics necessary to generate Insights exclusivos e centrados no membro e provedor . As iniciativas de modernização devem aspirar a alavancar avançado Inteligência Artificial (Ai) e aprendizado de máquina (ML) Tecnologias que podem permitir que os líderes e os administradores da linha de frente tomem decisões mais precisas e eficazes de dados. A análise avançada também é ferramentas vitais para as agências Medicaid gerenciarem e medir a qualidade dos cuidados e disparidades no acesso à direita Serviços de saúde .

Cinco ações-chave para seguir uma abordagem liderada pelos negócios

Muitas implementações de tecnologia em larga escala foram entregues dentro do prazo e dentro do orçamento, atendendo com sucesso às necessidades organizacionais e aos resultados prometidos. Ao longo dos anos, vimos muitos dos mesmos processos, práticas e ferramentas aplicadas a essas transformações tecnológicas bem -sucedidas. Normalmente, cinco ações contribuem para uma abordagem bem-sucedida de ponta a ponta. As listas detalhadas dos requisitos técnicos para modularização chegarão posteriormente na transformação. Essa mentalidade focada em resultados é o que diferencia uma estratégia que oferece os benefícios da modernização do MES de um que cria complexidade desnecessária e atrasos que podem durar anos. O planejamento precoce deve incluir estratégias de seleção de compras e fornecedores, orientadas para as necessidades de negócios e as metas do programa, em vez de uma lista de lavanderia dos requisitos do fornecedor. Isso ajudará a alinhar as expectativas da agência e do fornecedor, orientar a seleção da combinação certa de fornecedores e tornar os RFPs mais focados nos resultados do que os requisitos. O HCD é a disciplina de reunir e usar dados para projetar processos que respondam às necessidades de pessoas reais. Por exemplo, o HCD pode ser usado em um amplo esforço para redesenhar e otimizar os fluxos de trabalho dos funcionários para fazer o

Overinvest Upfront in Strategic Planning. Technology plans must be aligned with agency goals from day one. The detailed lists of tech requirements for modularization will come later in the transformation. This outcomes-focused mindset is what differentiates a strategy that delivers the benefits of MES modernization from one that creates unnecessary complexity and delays that can last for years. Early planning should include procurement and vendor selection strategies that are oriented toward business needs and program goals, rather than a laundry list of vendor requirements. This will help align agency and vendor expectations, guide selection of the right combination of vendors, and make RFPs more focused on outcomes than requirements.

Apply Human-Centered Design Early. The most effective technology transformations leverage a comprehensive and fully integrated human-centered design (HCD) lens. HCD is the discipline of gathering and using data to design processes that are responsive to the needs of real people. For example, HCD could be used in a broad effort to redesign and streamline employee workflows to make the Experiência on -line para membros mais fácil . O HCD também é eficaz para melhorias menores, mas significativas, como escrever instruções mais claras para ajudar os membros a entender quais ações precisam tomar para manter sua cobertura. Ao analisar essa entrada do usuário, os sistemas de tecnologia e as alterações no design de processos têm maior probabilidade de abordar o intervalo de pontos problemáticos dos usuários. Uma abordagem abrangente entregará e abordará atividades e funções intermediárias ao longo do caminho. O HCD pode ser inestimável no design e entrega de módulos MES, particularmente aqueles que dependem fortemente de otimizar a experiência do usuário. O apoio de um ou dois principais tomadores de decisão não é suficiente; Toda a equipe de liderança deve estar envolvida. Esse nível de compromisso significa que os líderes precisam apoiar grandes mudanças nos processos, não apenas a implementação de novas tecnologias. Por exemplo, suporte de alto nível para uma avaliação abrangente dos recursos de análise avançada e futura e futura pode exigir alterações em vários processos, direitos de decisão e linhas de relatórios. Para apoiar e incorporar totalmente essas mudanças no processo na organização, as agências devem aproveitar todas as ferramentas essenciais-incluindo treinamento formal em sala de aula, e-learning e instrução no trabalho-antes e depois da implementação. Alvos e cronogramas pouco claros, uma incapacidade de incentivar mudanças e processos que não estão totalmente incorporados em maneiras de trabalhar resíduos valiosos de tempo e recursos da agência. Isso pode levar a projetos que vão muito longe, enquanto não fornecem funcionalidade essencial, como a interoperabilidade entre os módulos do sistema. As estratégias abaixo destacam oportunidades para ajudar os PMOs tradicionais a se tornarem PMOs ativistas:

HCD techniques should begin with strategic planning and requirement gathering, followed by collecting user input from agency leadership, Medicaid staff, MCOs and providers, and members. By analyzing this user input, technology systems and process design changes are more likely to address the range of users’ pain points. A comprehensive approach will deliver and address interim activities and functions along the way. HCD can be invaluable in the design and delivery of MES modules, particularly those that rely heavily on optimizing the user experience.

Build Support for Organizational Change Management. An organization’s ability to create the strategy and implement the plans needed to update systems requires the buy-in and ongoing engagement of top leaders and line managers. The support of one or two key decision makers is not enough; the entire leadership team must be involved. This level of commitment means that leaders have to support major changes in processes, not just the implementation of new technologies. For example, high-level support for a comprehensive assessment of current and future advanced analytics capabilities could require changes across multiple processes, decision rights, and reporting lines. To support and fully embed these process changes into the organization, agencies should leverage all essential tools—including formal classroom training, e-learning, and on-the-job instruction—both before and after implementation begins.

Strengthen the PMO to De-Risk the Journey. Many Medicaid IT PMOs are under-resourced and wrestle with a variety of operational risks. Unclear targets and timelines, an inability to incentivize change, and processes that are not fully embedded in ways of working waste valuable agency time and resources. This can lead to projects going far over budget while failing to deliver essential functionality such as interoperability between system modules. The strategies below highlight opportunities to help traditional PMOs become activist PMOs:

• Aumente a visibilidade e a autoridade do PMO. Muitas camadas entre o PMO e os principais líderes da agência podem reduzir a eficiência e a autoridade do PMO. Os funcionários devem interagir regularmente com a equipe do PMO e ter uma compreensão clara dos papéis, responsabilidades, metas e expectativas do PMO para o envolvimento dos funcionários durante toda a transformação. The PMO for a major MES implementation or upgrade should report directly to agency leadership. Too many layers between the PMO and the agency’s top leaders can reduce the PMO’s efficiency and authority. Employees should regularly interact with the PMO team and have a clear understanding of the PMO’s roles, responsibilities, goals, and expectations for employee engagement throughout the transformation.
• Aprofundar o envolvimento com equipes de negócios e tecnologia. Seu papel é defender os objetivos da agência e impulsionar a coordenação entre equipes de negócios e tecnologia. Os PMOs devem, portanto, ser incorporados pessoalmente com as equipes que apóiam. Sem interações presenciais regulares com as equipes, os PMOs podem ser vistos como criando mais trabalho, em vez de promover as prioridades e a eficácia da agência. The PMO is not a systems integrator. Its role is to champion agency objectives and drive coordination between business and technology teams. PMOs should therefore be embedded in-person with the teams they support. Without regular face-to-face interactions with teams, PMOs may be viewed as creating more work rather than advancing agency priorities and effectiveness.
• Garanta que os dados sejam precisos e úteis. Para tornar as informações úteis, o PMO precisa começar com dados precisos. Ao usar esses dados para aprimorar a visibilidade, os PMOs podem capacitar os líderes da agência com uma visão mais clara e completa das atividades em todos os departamentos e fornecedores. Essa visão aumenta a capacidade dos líderes de vincular ações aos resultados e sua capacidade de comunicar decisões usando insights quantitativos e qualitativos. As agências devem priorizar o empurrão de seus integradores de sistemas para garantir que o sistema inclua uma arquitetura e ferramentas do sistema amigáveis ​​ao analítico para medir a qualidade e a fidelidade dos dados. Além disso, os programas devem investir em um "Data Lake", um repositório de dados centralizado para dados estruturados e não estruturados que capturam informações nos módulos. Um Data Lake permite o uso de ferramentas avançadas de análise que aumentam a compreensão dos fatores e resultados de custos, bem como o impacto de novos programas e políticas. It is the PMO’s responsibility to use data to produce reports and dashboards that allow it to be an effective coordinator of agency activities and outcomes. To make the information useful, the PMO needs to start with accurate data. By using this data to enhance visibility, PMOs can empower agency leaders with a clearer and more complete view of activities across all departments and vendors. This view boosts leaders’ ability to link actions to outcomes and their capacity to communicate decisions using quantitative and qualitative insights.

Invest to improve data quality and advance analytics. To get the most out of MES modernization, it’s critical to plan for how MES data will be used to generate program insights—not just how it will be collected, stored, and used to support program operations. Agencies should prioritize pushing their systems integrators to ensure that the system includes an analytics-friendly system architecture and tools to measure data quality and fidelity. Further, programs should invest in a “data lake,” a centralized data repository for structured and unstructured data that captures information across modules. A data lake enables the use of advanced analytics tools that increase the understanding of cost drivers and outcomes as well as the impact of new programs and policies.

Agora é a hora de simplificar e acelerar

Stage agency leaders need to reevaluate their approach to technology modernization—and they need to do it today. At a time when states are challenged in meeting member needs, those needs and the demand for services are continuing to grow.

As apostas são altas, mas os benefícios da modernização são vastos. Os incentivos do CMS e o acesso ao financiamento estão fornecendo impulso, e os estados têm mais oportunidades do que nunca para aprender com os sucessos e desafios de outras pessoas, uma vez que diferentes agências estão em diferentes pontos de suas jornadas de modernização. Os estados também se beneficiam de olhar além de outras agências e alavancar as melhores práticas de implementações de tecnologia semelhantes no Setor privado .

A mudança dessa escala nunca é fácil. Mas se as agências adotarem uma abordagem holística liderada pelos negócios, poderão reduzir complicações e aumentar o potencial de sucesso. Ao permitir investimentos em tecnologia inteligente e econômica destinados a fornecer melhores serviços para pacientes, fornecedores e outras partes interessadas, uma abordagem liderada pelos negócios mantém as aspirações de nível superior à frente e no centro na busca dessas transformações complexas. Artigo.

The authors thank Ben Shaffer, Jon Lim, Colleen Desmond, Mark Sterman, and Spencer Cromwell for their contributions to this article.