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Resolvendo o quebra -cabeça da produtividade para os pagadores de saúde dos EUA

Artigo 12 Min Read

Teclas de chave

Para muitos pagadores de saúde dos EUA, analisar mais de perto a produtividade está muito atrasado. Aumentar a pressão da margem e o surgimento de ferramentas digitais que aprimoram a produtividade exigem uma reavaliação dos processos e tecnologia legados. Sua competitividade no mercado sensível aos preços de hoje e, finalmente, desbloquear o valor empresarial de longo prazo.
  • A suite of improvement levers and enablers provides the foundation for designing a productivity transformation.
  • Four archetypes of operational maturity facilitate the development of a customized program.
Payers that master the challenges will promote their competitiveness in today’s price-sensitive market and, ultimately, unlock long-term enterprise value.
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Uma combinação de pressões e oportunidades orientadas por tecnologia está nos levando Pagadores de saúde Para dar uma olhada há muito tempo na produtividade. Os pagadores enfrentam ventos de margem de curto prazo decorrentes da incapacidade dos fornecedores de subsidizar as linhas de negócios cruzadas, enquanto clientes e funcionários estão cada vez mais insatisfeitos com processos e tecnologia herdados ineficientes. Ao mesmo tempo, o surgimento de novas ferramentas para melhorar a produtividade, como IA generativa, e a adoção contínua da digitalização de back-office estão abrindo novos caminhos para obter uma vantagem competitiva através da produtividade aprimorada. Para implementar um programa eficaz de transformação de produtividade, cada pagador deve adaptar a aplicação de cinco alavancas, considerando sua estratégia atual de maturidade e empresa operacional atual. Vemos quatro arquétipos de pagadores com base na maturidade operacional e estratégia corporativa que permitem o design de uma abordagem personalizada para impulsionar a produtividade. Quando os pagadores buscam a produtividade, eles investiram em áreas operacionais estreitas, como melhorar as taxas de adajudicação, melhorando os motores das regras de reivindicações e a implementação de chatbots no atendimento ao cliente. A pressão vem do aumento da sensibilidade dos preços, dos custos iminentes dos fornecedores e da nova força de trabalho. (Consulte “Os pagadores estão sob pressão.”)

To solve the productivity puzzle, payers must thoughtfully apply new technologies and capabilities throughout the enterprise—from product development and care management to billing and claims. To implement an effective productivity transformation program, each payer should tailor the application of five levers, considering its current operational maturity and enterprise strategy. We see four payer archetypes based on operational maturity and enterprise strategy that enable the design of a customized approach to drive productivity.

Challenges Impede Productivity Improvements

In past decades, robust top-line growth has often made it easy to overlook operational inefficiencies and avoid hard decisions. When payers have pursued productivity, they have invested in narrow operational areas, such as enhancing auto-adjudication rates by improving claims rules engines and implementing chatbots in customer service.

Today, however, payers are under increasing pressure to do more with less. The pressure is coming from increasing price sensitivity, impending cost-throughs from providers, and the new workforce. (See “Payers Are Under Pressure.”)

Os pagadores estão sob pressão

Os pagadores estão sob pressão
= Os pagadores de saúde dos EUA enfrentam três principais pressões. À medida que a mistura de linhas de negócios muda de planos patrocinados pelo empregador para os planos financiados pelo governo, os pagadores geralmente experimentam maior pressão de preço. A proporção cada vez menor de planos patrocinados pelo empregador torna mais difícil para os provedores usarem suas receitas para cruzar os pacientes com menos lucrativos, levando-os a buscar aumentos de taxas em todos os planos. Nas linhas de negócios, os pagadores estão vendo uma concorrência mais intensa e maiores demandas por benefícios de indivíduos, empregadores e governos. Para fornecer parte do financiamento para esses benefícios, os pagadores precisam redirecionar dinheiro das funções administrativas. Ao mesmo tempo, os empregadores estão se esforçando para conter aumentos de prêmios para aliviar suas pressões gerais de custo. Em fevereiro de 2023, os preços gerais do consumidor aumentaram a uma taxa anual de 6,0%, contra 2,3% para os cuidados de saúde

Increasing Price Sensitivity. Several factors are making market growth for payers increasingly price sensitive. As the mix of business lines shifts from employer-sponsored to government-funded plans, payers generally experience greater price pressure. The shrinking proportion of employer-sponsored plans makes it harder for providers to use their revenues to cross-subsidize less-profitable government-funded patients, leading them to pursue rate increases across all plans. Within business lines, payers are seeing more intense competition and greater demands for benefits from individuals, employers, and governments. To provide some of the funding for those benefits, payers need to redirect money from administrative functions. At the same time, employers are striving to curb premium increases to relieve their overall cost pressures.

Impending Cost Pass-Throughs from Providers. Today’s US economy features an anomaly: Consumer prices are rising faster than health care costs. As of February 2023, overall consumer prices rose at an annual rate of 6.0%, versus 2.3% for health care despesas. Shamek Rakshit, Emma Wager, Paul Hughes-Cromwick, Cynthia Cox e Krutika Amin, "Como a inflação médica se compara à inflação no resto da economia?" Peterson-KFF, Sistema de Saúde, 29 de março de 2023,1 1 Shameek Rakshit, Emma Wager, Paul Hughes-Cromwick, Cynthia Cox, and Krutika Amin,“How Does Medical Inflation Compare to Inflation in the Rest of the Economy?” Peterson-KFF, Health System Tracker, March 29, 2023, https://tinyurl.com/hf2w959t. É apenas uma questão de tempo até que os custos de entrada mais altos na economia mais ampla se traduzam em uma inflação mais pronunciada de assistência médica. De fato, muitos sistemas de provedores já estão experimentando centenas de milhões de dólares em perdas devido ao aumento dos custos. Eles estão sentindo a pressão de custo primeiro por causa do atraso nos ciclos de contratação e renovação. Para permanecer à tona, os fornecedores inevitavelmente precisarão de um aumento de taxa no curto prazo, e a maior parte desse custo adicional será repassada aos pagadores e outras partes. Os pagadores, por sua vez, passarão os custos mais altos para empregadores e consumidores por meio de aumentos premium. Se os pagadores não resolverem os custos de administração de benefícios, os consumidores poderão enfrentar benefícios reduzidos e despesas mais altas do bolso.

A nova força de trabalho. A escassez de mão-de-obra em andamento apresenta inúmeras oportunidades para funcionários de alto desempenho, que estão se beneficiando da facilidade de movimento habilitada pelo trabalho virtual. À medida que os funcionários colocam maior ênfase na experiência e no equilíbrio entre vida profissional e pessoal, as empresas devem adaptar suas estratégias para atrair talentos escassos e evitar queimar seus melhores desempenhos. Melhorias de produtividade que mudam o equilíbrio do trabalho em direção a responsabilidades mais significativas e de agregação de valor aumentarão a proposta de valor do funcionário. As companies navigate this landscape, they are also grappling with meeting the expectations of today’s new generation of workers. The ongoing labor shortage presents numerous opportunities for high-performing employees, who are benefiting from the ease of movement enabled by virtual work. As employees place greater emphasis on experience and work-life balance, businesses must adapt their strategies to attract scarce talent and avoid burning out their top performers. Productivity improvements that shift the balance of work toward more meaningful, value-adding responsibilities will enhance the employee value proposition.

Como os pagadores procuram responder a essas pressões e avançar para o próximo nível de maturidade operacional, eles enfrentam vários desafios, incluindo complexidade do processo, uma pilha de tecnologia desatualizada e barreiras organizacionais. (Consulte “Desafios à maturidade operacional.”)

Desafios à maturidade operacional

Desafios à maturidade operacional
= Entre os muitos desafios à maturidade operacional para os pagadores de saúde dos EUA, três são os mais prementes. Por exemplo, para atender totalmente seus mercados locais, um pagador nacional oferece mais de 200 produtos, incluindo o Medicare Advantage com a Parte B, oferecendo as opções de cobertura odontológica e de visão. Um plano azul regional oferece opções aprimoradas de cobertura para saúde mental, serviços de telessaúde, bem -estar e produtos auxiliares simplesmente para competir no mercado. A oferta desses produtos personalizados leva à complexidade do processo que aumenta os custos e diminui a produtividade. Também exigiu uma maior dependência de administradores de terceiros (TPAs). Vários planos azuis regionais, por exemplo, estão pedindo aos seus TPAs ​​que lidem com vendas e gerenciamento relacionados a clientes de grandes grupos, pois ofertas altamente personalizadas não podem mais ser acomodadas em seus negócios principais. Medidas como reduções de pessoal, iniciativas enxutas e a terceirização ou automação de processos menores foram adotados para cumprir as metas, mas essas abordagens não abordam completamente os problemas subjacentes. A infraestrutura técnica geralmente inclui sistemas herdados com mais de 20 anos, codificados em computadores de mainframe e mantidos por um número cada vez menor de indivíduos qualificados. Por exemplo, alguns sistemas de reivindicações estão em uso há duas décadas. No entanto, muitas empresas temem que até pequenas mudanças possam atrapalhar seu sistema de TI e levar a problemas regulatórios e operacionais substanciais. Essa mentalidade de "e se", centrada na possibilidade de quebras irreversíveis, faz com que as organizações hesitem em adotar inovações.

Process Complexity. Product offerings have become increasingly complex, with hundreds of plans and permutations. For example, to fully service its local markets, a national payer offers more than 200 products, including Medicare Advantage with Part B givebacks and dental and vision coverage options. A regional Blue plan offers enhanced coverage options for mental health, telehealth services, wellness, and ancillary products simply to compete in the marketplace. Offering these customized products leads to process complexity that raises costs and lowers productivity. It also has necessitated a greater reliance on third-party administrators (TPAs). Several regional Blue plans, for example, are asking their TPAs to handle sales and management related to large group clients, as highly customized offerings can no longer be accommodated within their core business.

To address the complexity, many payers have focused on short-term fixes rather than true redesigns. Measures such as staffing reductions, lean initiatives, and the outsourcing or automation of smaller processes have been adopted to meet targets, but these approaches do not fully address the underlying issues.

Outdated Technology Stack. The outdated nature of technology stacks in the industry is exacerbating the fear of disruption and inhibiting investment in transformative change. Technical infrastructure often includes legacy systems more than 20 years old, coded on mainframe computers, and maintained by a dwindling number of skilled individuals. For instance, some claims systems have been in use for two decades.

Implementing transformative change necessitates adjustments to technology, as well as a willingness to tolerate risks. However, many companies fear that even minor changes could disrupt their IT system and lead to substantial regulatory and operational problems. This “what if” mentality, centered around the possibility of irreversible breakdowns, makes organizations hesitant to adopt innovations.

Barreiras organizacionais. Desafios relacionados aos fluxos de informações, estrutura organizacional e lacunas de habilidade destacam os obstáculos. As principais áreas operacionais geralmente não compartilham informações e conhecimentos valiosos para os tomadores de decisão em outras partes da cadeia de valor. As organizações freqüentemente carecem de hubs robustos de gerenciamento de conhecimento, e o conhecimento essencial é frequentemente mantido de perto por funcionários de longa data (a posse média excede 25 anos em alguns pagadores) em vez de serem codificados. Compondo o problema, os líderes geralmente não têm os KPIs certos para avaliar a eficiência operacional. Embora geralmente medem os custos, eles tendem a não rastrear os motoristas subjacentes. Consequentemente, se os custos em áreas como reivindicações forem altos, os líderes podem não ter conhecimento dos fatores específicos que contribuem para o aumento dos gastos. Essa abordagem dá origem a inúmeras opiniões e funções de sombra, sem proprietário claro dos direitos de decisão para o redesenho do processo. The size and complexity of payers’ organizations create barriers to transformational change. Challenges related to information flows, organizational structure, and skill gaps highlight the obstacles.

  • Information Flows. Many people in payer organizations struggle to access the right information at the right time to make good decisions. Key operational areas often do not share information and knowledge that is valuable to decisionmakers in other parts of the value chain. Organizations frequently lack robust knowledge management hubs, and essential knowledge is often held closely by long-tenured employees (the average tenure exceeds 25 years at some payers) instead of being codified. Compounding the problem, leaders often lack the right KPIs to evaluate operational efficiency. Although they commonly measure costs, they tend not to track the underlying drivers. Consequently, if costs in areas such as claims are high, leaders may be unaware of the specific factors contributing to increased spending.
  • Structure. At many payers, the current operational model entails end-to-end journeys that cross multiple departments and affect various lines of business. This approach gives rise to numerous opinions and shadow functions, with no clear owner of the decision rights for process redesign.

    A duplicação funcional é comum, devido a operações em silêncio e falta de visibilidade. Por exemplo, o pessoal de contratação pode estar com equipes em equipes ou equipes centrais do mercado. Como outro exemplo, as questões de manuseio do fornecedor de call centers podem operar em vários locais para vários fins, como apoiar a integração ou responder a perguntas sobre reivindicações e credenciais. Devido a essa fragmentação, a organização carece de uma visão abrangente da jornada do cliente. Essa abordagem organizacional difere significativamente daquela usada em indústrias regulamentadas análogas, como fintech e seguro de propriedade e vítimas, onde Implantação ágil está se tornando a norma. Ao jogar mais pessoal em problemas, os pagadores criam maior distância entre líderes e clientes, reduzindo sua compreensão das oportunidades. As organizações de operações geralmente têm oito a dez camadas com vãos baixos de controle. Por exemplo, os pagadores podem atribuir centenas de enfermeiros ao gerenciamento de utilização em vez de automatizar ou melhorar os processos de adjudicação de automóveis. A falta de pessoal dos programas de automação causa longos atrasos nas iniciativas iniciais e na entrega do valor pretendido. Além dos desafios, as equipes de tecnologia geralmente não entendem como melhor atender as equipes de negócios, enquanto as equipes de negócios não sabem como fazer o uso ideal de novas

    Deep organizational structures accumulated over time further impede progress. By throwing more personnel at problems, payors create greater distance between leaders and customers, reducing their understanding of opportunities. Operations organizations often have eight to ten layers with low spans of control. For instance, payors may assign hundreds of nurses to utilization management instead of automating or improving auto-adjudication processes.
  • Skills Gap. Many payers continue to rely on a few IT personnel with the expertise to run aging technology and platforms, while also seeking to attract new experts to manage digital investments across the product, analytics, and care management functions. The understaffing of automation programs causes long delays in starting initiatives and delivering the intended value. Adding to the challenges, technology teams often do not understand how to best serve business teams, while business teams do not know how to make optimal use of new Ferramentas de tecnologia . Uma diferença de habilidades significativa aumenta o estresse dos trabalhadores, diminui a qualidade do trabalho, dificulta a produtividade dos funcionários e resulta em uma força de trabalho desengatada. Em última análise, isso torna mais difícil manter trabalhadores talentosos e prejudica os resultados. A resiliência da força de trabalho requer investimentos contínuos em Desenvolvimento, Upskilling e Resclilling através de programas robustos de desenvolvimento de talentos focados na construção de habilidades que ajudam a lidar com a crise de produtividade. ALVERAÇÕES:

Five Main Levers for Elevating Operational Excellence

To design a program to meet these challenges, payers should consider five levers:

racionalize os drivers a montante da complexidade. Sua participação é essencial para identificar os custos completos da complexidade adicional. Um impulsionador significativo da complexidade é o desejo de atender às necessidades de clientes sutis. Por exemplo, um pagador pode oferecer muitos planos semelhantes do Medicare Advantage para capturar pequenos segmentos de clientes ou oferecer compras de nicho para planos autofinanciados, direcionados a um mercado de pequenos grupos em geografia selecionada. Antes de redesenhar os fluxos complexos do processo, racionalize seu portfólio para minimizar esses drivers de complexidade a montante. Na aviação, por exemplo, a decisão da Southwest Airlines de implantar apenas o Boeing 737 significa que ele não pode servir consumidores ou rotas de nicho; No entanto, ele colhe benefícios operacionais significativos, incluindo economias em peças e treinamento e obtendo a capacidade de usar facilmente planos em várias rotas. Esses proprietários devem mapear seus processos de ponta a ponta da perspectiva do consumidor para identificar pontos de falha, gargalos, transferências e modelos de governança. Ao analisar e otimizar cada etapa do processo, você pode eliminar redundâncias, reduzir os tempos de ciclo e aumentar a experiência geral do cliente. Em seguida, considere as métricas certas para gerenciar esses processos, que podem ser bem diferentes dos usados ​​atualmente. No gerenciamento de centers de call de comércio eletrônico, por exemplo, um varejista de comércio eletrônico mudou das métricas tradicionais do tempo ou velocidade média da manipulação para responder. Agora, ele se concentra em minimizar o número de chamadas, considerando que os clientes provavelmente estão ligando porque suas necessidades não foram atendidas. A adoção de uma métrica semelhante ajudaria a mudar a atenção dos pagadores ao desenvolvimento de processos de envolvimento e de engajamento de provedores e ferramentas de autoatendimento que promovam melhor satisfação geral do cliente e custos de serviço mais baixos. To improve productivity over time, give operations leaders a seat at the table when the company considers expanding product lines or entering new markets. Their participation is essential to identify the full costs of the additional complexity. A significant upstream driver of complexity is the desire to meet nuanced customer needs. For example, a payer may offer many similar Medicare Advantage plans to capture small customer segments or offer niche buy-ups for self-funded plans targeting a small group market within select geography. Before redesigning complex process flows, rationalize your portfolio to minimize such upstream drivers of complexity. In aviation, for example, Southwest Airlines’ decision to deploy only the Boeing 737 means that it cannot serve niche consumers or routes; however, it reaps significant operational benefits, including savings on parts and training and gaining the ability to easily use planes on multiple routes.

Redesign end-to-end processes with clear owners. Designate process owners who are accountable for understanding all the process’s nuances and improving the overall process, even the process is not organized around them. These owners should map out their end-to-end processes from the consumer perspective to identify failure points, bottlenecks, handoffs, and governance models. By analyzing and optimizing each step in the process, you can eliminate redundancies, reduce cycle times, and enhance the overall customer experience. Next, consider the right metrics to manage these processes, which may be quite different from those currently used. In e-commerce call center management, for example, an e-commerce retailer has shifted from the traditional metrics of average handle time or speed to answer. It now focuses on minimizing the number of calls, considering that customers are most likely calling because their needs have not otherwise been met. Adopting a similar metric would help to shift payers’ attention to developing enrollment and provider engagement processes and self-service tools that promote better overall customer satisfaction and lower service costs.

Vá além de quase essência padrão. Ao alavancar estrategicamente vários recursos próximos e offshore, você pode promover a concorrência entre esses partidos que promove as inovações que melhoram a produtividade. Por exemplo, um plano nacional de saúde líder usou um modelo de fonte dupla para alcançar a arbitragem trabalhista e criar concorrência entre os fornecedores para desenvolver casos de uso que promovam a agenda de inovação da organização. Para implementar com êxito essa estratégia, avalie os benefícios e riscos associados a cada local, além de garantir uma forte comunicação e colaboração entre as equipes. vantagem competitiva. Vemos o potencial de grandes avanços nos pedidos de IA para inscrição, reivindicações e atendimento ao cliente nos próximos três anos. Por exemplo, uma grande seguradora de automóveis implantou um "scanner de vazamento" movido a IA para identificar as alavancas de pagamento mais significativas ao longo do ciclo de reivindicações, como a recuperação de documentos relevantes. A seguradora aplicou essas informações a abordagens de design para incorporar recomendações orientadas a dados nos fluxos de trabalho dos ajustadores de reivindicações, o que reduziu a variabilidade do pagamento de reivindicações e, finalmente, diminuiu os pagamentos para as reivindicações relevantes. Por exemplo, um plano azul regional estabeleceu um centro de inovação em espaço aberto para acelerar parcerias em todo o continuum de saúde, enquanto um pagador nacional foi pioneiro na aplicação de IA generativa usando dados sintéticos em diferentes partes de sua cadeia de valor. prioridade organizacional. Para facilitar isso, estabeleça um escritório de transformação e delineie claramente as responsabilidades entre esse grupo e as unidades de negócios para impulsionar novas maneiras de trabalhar. Esses esforços devem ser guiados por um roteiro que define como as responsabilidades por iniciativas de produtividade passarão do escritório de transformação para as empresas. Finalmente, incorpore a produtividade nos fóruns e metas existentes e revise consistentemente o progresso. A produtividade não deve ser percebida como uma iniciativa independente de curto prazo, mas como um pilar essencial para atingir cada objetivo organizacional. Inscreva -se Geographic dispersion has long been a valuable way for payers to control costs, but this only scratches the surface of its potential. By strategically leveraging multiple nearshore and offshore resources, you can promote competition among these parties that fosters productivity-enhancing innovations. For example, a leading national health plan used a dual-sourcing model to achieve labor arbitrage and create competition among the vendors to develop use cases that promote the organization’s innovation agenda. To successfully implement this strategy, evaluate the benefits and risks associated with each location, as well as ensure strong communication and collaboration between teams.

Implement automation and generative AI . Advancing the AI agenda is critical, especially as the traditional advantages gained from robotic process automation become commoditized and no longer provide a competitive edge. We see the potential for major advances in AI applications for enrollment, claims, and customer service over the next three years. For example, a large auto insurer deployed an AI-powered “leakage scanner” to identify the most significant payment levers across the claims cycle, such as retrieving relevant documents. The insurer applied this information to design approaches to incorporate data-driven recommendations into claims adjusters’ workflows, which reduced claims payment variability and ultimately decreased payments for the relevant claims.

For payers, such solutions are possible in the near term, as many are creating innovation centers of excellence with technology partners and experimenting with new applications. For example, a regional Blue plan established an open space innovation center to accelerate partnerships across the health care continuum, while a national payer pioneered the application of generative AI by using synthetic data in different parts of its value chain.

Design the right operating model. Carefully design a productivity operating model that promotes the success of your initiatives and ensures that productivity is a long-term organizational priority. To facilitate this, establish a transformation office and clearly delineate responsibilities between this group and the business units to drive new ways of working. These efforts should be guided by a roadmap that sets out how responsibilities for productivity initiatives will transition from the transformation office to the businesses. Finally, embed productivity within existing forums and goals and consistently review progress. Productivity should not be perceived as a short-term, standalone initiative, but rather as an essential pillar for meeting each organizational goal.

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Os principais facilitadores

Embora as alavancas possam parecer simples de aplicar, é difícil utilizar e sincronizá -las para gerar valor que exceda a soma das peças. Um conjunto de facilitadores serve como o "tecido conjuntivo" que permite que as organizações abordem interdependências e promovam a rápida implementação. O hub fornece transparência e exposição aos resultados mais prováveis ​​de iniciativas de redução de custos, o necessário

Lay the foundation. Create a cross-functional agile hub that breaks down organizational silos. The hub provides transparency and exposure to the most likely outcomes of cost-reduction initiatives, the required Recursos de análise , e um fórum para governança. As subsenhas com conteúdo e experiência funcional servem como "raios" que emanam do hub para as principais áreas de negócios, como reivindicações, atendimento ao cliente, tecnologia e gerenciamento de cuidados. Os raios identificam oportunidades de melhoria, definem metas e ajudam a projetar iniciativas. Por exemplo, um scorecard de função pode incluir custo, qualidade e trajetória ao longo do tempo.

To identify opportunity areas, the hub team should evaluate operational functions based on cost, leading indicators, and quality relative to other functions within the organization and those of competitors. For instance, a function scorecard could include cost, quality, and trajectory over time.

A equipe não deve fechar os olhos para a qualidade. Quando surgirem problemas, relatados pelo cliente ou não, a equipe deve examiná-los de uma perspectiva de processo de ponta a ponta.

Fund the effort. Otimizando a cadeia de valor do pagador de ponta a ponta requer investimentos constantes para enfrentar desafios, mitigar obstáculos e assumir riscos calculados. Para fazer alocações apropriadas às iniciativas de eficiência operacional ao prever e orçamento, é essencial ganhar visibilidade em áreas de negócios específicas e se comunicar com suas equipes. À medida que as iniciativas financiadas pela empresa são implementadas em uma área de negócios, rastreia a economia de custos para que os fundos possam ser recuperados pela empresa como retornos sobre seu investimento. Invista na visibilidade a montante e a jusante, desenvolvendo ferramentas e processos que trazem rigor financeiro para o

To improve long-term pricing and output, optimize the terms of vendor contracts and rapidly remove barriers (such as funding constraints and legacy contracts) that impede the establishment of new partnerships that enable automation and increase access to expertise. Invest in upstream and downstream visibility by developing tools and processes that bring financial rigor to the Excelência operacional Program.

Rolução sistematicamente. Isso pode ser alcançado abordando os seguintes componentes-chave testados pelo tempo: A systematic approach is essential for implementing the changes across an organization. This can be achieved by addressing the following time-tested key components:

Use Four Archetypes of Operational Maturity to Tailor the Program

To devise a tailored program for applying the levers and establishing the enablers, each payer must understand its current level of operational maturity and identify its aspirations for improvement. Our research identified four archetypes of payers with respect to their operational maturity. (See Exhibit 1.) They are:

To determine which archetype to pursue, a payer must define its enterprise strategy and what it needs from operations to support the objectives. For example, a regional payer seeking to maximize cash flow for investment may select the operator archetype to reduce costs while bypassing a broader transformation. In contrast, a large national payer that aspires to holistically own its value chain, including numerous providers, will likely strive to be an integrator across a wide array of assets, processes, and go-to-market channels.

Selecting the archetype allows a payer to prioritize productivity-improvement levers and determine the intensity with which to apply each one and the optimal sequencing. (See Exhibit 2.) This provides the basis for designing a fit-for-purpose, customized program to boost productivity.

For example, a payer achieved a highly ambitious cost-reduction target of more than $1 billion by designing its transformation journey from automator to integrator. In addition to integrating automation across the ecosystem, the company emphasized redesigning end-to-end processes and rethinking nearshoring and offshoring to rapidly accelerate its operational maturity. Internal technology teams worked hand in hand with business unit teams to modernize technology and launch pilots that accelerated the integrated adoption of automation.


Uma confluência de desafios e oportunidades tornou imperativo para os pagadores melhorarem a produtividade. Para elevar sua excelência operacional, os pagadores precisam aproveitar o poder da tecnologia e dos ativos digitais e adotar uma mentalidade centrada na produtividade. As melhorias aumentarão a lucratividade, aumentarão a experiência do cliente e aumentam o envolvimento dos funcionários. Para ter sucesso, cada pagador deve identificar seu arquétipo de maturidade operacional e executar uma transformação de produtividade personalizada que promove a eficiência, o crescimento e a melhoria sustentada. Os pagadores que dominam os desafios promoverão sua competitividade no mercado sensível aos preços de hoje e, finalmente, desbloquear o valor corporativo de longo prazo. Kazim Zaidi

Authors

Managing Director & Partner

Kazim Zaidi

Diretor Gerente e Parceiro
Nova Iorque

Diretor Gerente e Parceiro Sênior

Nate Holobinko

Diretor Gerente e Parceiro Sênior
Seattle

Diretor Gerente & amp; Parceiro sênior; Líder do setor global, pagadores de saúde, prestadores, sistemas e amp; Serviços

Daniel Gorlin

Diretor Gerente e Parceiro Sênior; Líder do setor global, pagadores de saúde, prestadores, sistemas e serviços
Chicago

Principal

Joe McDevitt

Principal
Detroit

O que vem a seguir

Leia mais informações das equipes de especialistas da BCG. Pagadores de saúde, prestadores, sistemas e serviços
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