É um momento desafiador para as companhias de seguros de saúde em todo o mundo. Seguradoras de saúde privadas - se elas têm operações em um ou vários países - com aumento de pressão, à medida que os custos globais de saúde continuam a aumentar e as margens de lucro diminuem. Enquanto os pacientes exigem serviços superiores, eles estão insatisfeitos com os prêmios crescentes. Ao mesmo tempo, apesar dos investimentos significativos das seguradoras em novos produtos e serviços, as melhorias nos resultados dos pacientes não acompanham os aumentos de custos com saúde. Esse dilema deu origem a inúmeras discussões entre o BCG e os principais executivos de seguro de saúde sobre como abordar estrategicamente essas pressões. Uma população envelhecida usa mais serviços médicos, enquanto tratamentos mais novos e mais caros, muitos deles novos medicamentos, continuam a surgir. Muitos avanços médicos revolucionaram os tratamentos nos últimos anos, mas nem sempre são mais eficazes. No geral, um quarto dos tratamentos que os pacientes recebem são considerados desnecessários, adicionando custo desnecessário enquanto fazem pouco ou nada para melhorar os resultados da saúde.
There are many reasons for rising costs, some of them beyond insurers’ control. An aging population uses more medical services, while newer and more costly treatments, many of them pricey new drugs, continue to emerge. Many medical advances have revolutionized treatments in recent years, yet they are not always more effective. Overall, a quarter of the treatments patients receive are considered unnecessary, adding needless cost while doing little or nothing to improve health outcomes.
To rein in spending and improve outcomes, we believe that insurers should look to a strategy that, while not new, has yet to reach its full potential: Cuidados de saúde baseados em valor . Em vez de se concentrar na quantidade de serviços prestados, essa abordagem enfatiza o valor clínico e os melhores resultados. Alinha os incentivos financeiros do paciente, provedor e seguradora para incentivar o uso de cuidados de alto valor e desencorajar os cuidados com baixo valor. A meta, independentemente do tamanho ou da participação de mercado de uma seguradora, é controlar os custos crescentes, melhorar os resultados da assistência médica e aumentar a satisfação do cliente simultaneamente. Dessa maneira, as seguradoras podem redefinir o papel do seguro de saúde na promoção da boa saúde e realmente passam de pagador para jogador, concentrando-se no que pode ser alcançado através de cuidados baseados em valor, em vez de perseguir o reembolso de reembolso por serviço. Em 2024, é projetado atingir US $ 2,42 trilhões em prêmios graves por escrito. No geral, a taxa de crescimento anual composta bruta de premium por escrito de 2024 a 2029 é projetada pela Statista em 3,18%, resultando em um volume de mercado de US $ 2,83 trilhões em 2029.
Our approach to value-based care consists of five levers aimed at both insurance policyholders and providers that together can help health insurers begin to implement these practices. The goal, no matter an insurer’s size or market share, is to control rising costs, improve healthcare outcomes, and increase customer satisfaction simultaneously. In this way, insurers can redefine the role of health insurance in promoting good health and truly go from payer to player by focusing on what can be achieved through value-based care rather than chasing reimbursement on a per-service basis.
Market Growth Has Failed to Drive Better Outcomes
In recent years, the global health insurance market has grown substantially. In 2024, it is projected to reach $2.42 trillion in gross written premiums. Overall, the gross written premium compound annual growth rate from 2024 to 2029 is projected by Statista to be 3.18%, resulting in a market volume of $2.83 trillion by 2029.
Historicamente, o mercado experimentou taxas de crescimento premium de aproximadamente 5% anualmente. No futuro, esperamos que possa haver aumentos ainda mais acentuados nos prêmios brutos globais por escrito, atingindo um crescimento anual máximo estimado de 10%. Isso levaria o tamanho do mercado global para mais de US $ 4 trilhões até 2029 (consulte a Anexo 1.)
Profit margins have remained relatively constant over time. But pressures on health insurance companies are mounting. For example, private sector insurance premiums in many countries are at an all-time high in 2024 due to insurers covering higher healthcare costs in recent years.
At the same time, despite substantial annual premium increases, patient outcomes have not improved commensurately, and life expectancy worldwide has barely budged in several years. The gap between rising healthcare costs and stagnant life expectancy can be attributed to several factors, including lack of access to care, costs associated with managing chronic conditions, and a focus on treatment rather than prevention, as well as the aging population. These complexities mean that simply spending more on healthcare does not guarantee better outcomes or longer life expectancy.
Olhando para a correlação entre expectativa de vida e gastos gerais em saúde, observamos que muitos países europeus líderes e os EUA parecem estar se aproximando da saturação da qualidade, onde gastos mais altos levam a melhorias diminuídas na saúde. Alguns países como Cingapura, no entanto, continuam mostrando a melhoria das expectativas de vida, apesar das despesas de saúde comparativamente mais baixas. (Consulte o Anexo 2.)
Value-Based Care Can Help Insurers Cut Costs While Improving Patient Outcomes
The concept of value-based healthcare was introduced more than 15 years ago by US business strategy and innovation experts Michael Porter and Elizabeth Teisberg. At its core, value-based care provides financial incentives to patients, providers, and insurers to choose care that has greater clinical value and avoid low-value care.
While the model has gained some traction, primarily among doctors and healthcare systems, insurers have faced several barriers to adopting this approach. Notably, the complexity of transitioning to a value-based model from fee-for-service payment systems, provider resistance, patient unfamiliarity with how the model affects their care, and inadequate data infrastructure have proven difficult for insurers to address. Some insurers have also expressed reservations about whether their comparatively small market share gives them enough power to seriously change practices of healthcare systems they service.
We believe there are important elements of value-based care that health insurers of any size can leverage to bring higher quality care and lower costs to their members. Despite the particularities of different healthcare systems, insurers are very well positioned to drive value-based care and lay the groundwork for a larger transformation of these systems. (See Exhibit 3.)
Key Actions for Insurers to Implement Value-Based Care Principles
BCG‘s approach consists of five interlocking levers that health insurers can use as a framework to begin to advance the practice of value-based care within healthcare systems. These levers apply technology, policy, and data reporting to raise the profile—and the benefits—of value-based care in the health insurer ecosystem.
Develop highly individualized tools to guide policyholder choices.
Today, many of the interactions that health insurers have with policyholders are not focused on their needs. By developing targeted, individualized communications and digital tools, insurers can change members’ expectations and gain their trust on questions unrelated to insurance reimbursement. At the same time, this shift in focus can differentiate insurers from other payers and provide a competitive advantage.
To implement this change, insurers should update products to encourage value-based behavior by policyholders. This can include preferred access to providers that balance quality and cost as well as higher co-payments for choosing non-preferred providers or out-of-network hospitals. Policyholders also can be offered incentives for receiving preventive care.
Envolver os segurados com um portal digital integrado. Para incentivar o comportamento de atendimento baseado em valor nos segurados, as seguradoras precisam se tornar o ponto focal para todas as suas perguntas relacionadas à saúde. Ao implementar portais digitais fáceis de usar e fáceis de usar, as seguradoras estão melhor posicionadas para influenciar as opções de saúde dos consumidores. No entanto, esse não é o caso em muitos países em desenvolvimento. Os fornecedores têm considerável influência nesses países, incluindo a liberdade de determinar o método exato de tratamento e as taxas para cobrar seguradoras. Dentro dessa estrutura, utilizando análises modernas e gerenciamento rigoroso de provedores, as seguradoras de saúde podem negociar com êxito taxas, desenvolver pacotes de tratamento e ter uma governança clara para garantir o atendimento clínico da mais alta qualidade a um custo aceitável. Mesmo que as taxas de reembolso sejam fixas, as seguradoras ainda podem se beneficiar ao referir seus clientes aos principais provedores com os melhores resultados médicos.
When policyholders have questions about their health and care that are unrelated to coverage, health insurers are typically not the first partner they turn to for advice. To encourage value-based care behavior in policyholders, insurers need to become the focal point for all of their health-related questions. By implementing easy-to-access and easy-to-use digital portals, insurers are better positioned to influence consumers’ health choices.
Establish value-focused provider networks.
Some countries have a standardized framework for what hospitals are allowed to charge and which treatments they can offer; however, that is not the case in many developing countries. Providers have considerable influence in these countries, including the freedom to determine the exact method of treatment and the rates to charge insurers. Within this framework, by utilizing modern analytics and stringent provider management, health insurers can successfully negotiate rates, develop treatment packages, and have clear governance in place to ensure the highest quality clinical care at an acceptable cost. Even if reimbursement rates are fixed, insurers can still benefit by referring their clients to top providers with the best medical outcomes.
Promova a medição e relatórios da qualidade. Os pagadores veem um novo papel para alterar o sistema proativamente, alavancando modelos de incentivo baseados em valor. Ao rastrear e analisar pontos de dados adicionais e relatando-os para hospitais, eles também estão implementando a base para o reembolso baseado em valor. Os principais problemas que as seguradoras enfrentam na promoção e no uso de dados de qualidade são o setor de provedores fragmentados e a falta de dados de qualidade sobre os resultados. Através da coordenação do atendimento, as seguradoras podem orientar os segurados por meio de sua “jornada” de saúde e ajudá -los a selecionar fornecedores de qualidade enquanto gerenciam os custos de tratamento. A implementação da coordenação de cuidados oferece às seguradoras a oportunidade de estabelecer confiança com os segurados em relação ao seu bem -estar. Portanto, as seguradoras precisam aumentar os recursos para aconselhar e ajudar os segurados a navegar no ecossistema do provedor e selecionar serviços especializados de qualidade. A tecnologia é crucial nesses esforços, incluindo a adoção
Increasingly, health insurance companies have become interested in measuring and reporting on quality of care. Payers see a new role for themselves to change the system proactively by leveraging value-based incentive models. By tracking and analyzing additional data points and reporting them to hospitals, they are also putting in place the foundation for value-based reimbursement. The main issues insurers face in promoting and using quality data is the fragmented provider sector and the lack of quality data about outcomes.
Provide care coordination to help policyholders navigate the healthcare system.
Care coordination solutions focus on addressing policyholder issues within the healthcare system, particularly among different providers. Through care coordination, insurers can guide policyholders through their healthcare “journey” and help them with selecting quality providers while managing treatment costs.
Frequently, insurers are worried that they cannot influence, let alone steer, their policyholders’ health decisions. The implementation of care coordination gives insurers an opportunity to establish trust with policyholders regarding their wellbeing. Therefore, insurers need to build up capabilities to advise and help policyholders navigate the provider ecosystem and select quality specialist services.
Key Technology Investments Fuel Successful Implementation of Value-Based Care
To address mounting cost pressures, health insurers must prioritize the implementation of value-based care. Technology is crucial in these efforts, including adopting AI generativa (Genai) e Desenvolvendo dados e análises recursos. Sem investimentos suficientes em tecnologia, as seguradoras de saúde continuarão operando programas em silos com colaboração transversal limitada e com uma mentalidade tipicamente reativa que não gera insights acionáveis. As preocupações de que uma única seguradora seja muito pequena ou não é poderosa o suficiente para implementar o modelo de atendimento baseado em valor não deve mais ser um fator limitante com a ajuda de novas ferramentas. Duas ações serão essenciais para a implementação bem-sucedida. Há uma necessidade cada vez maior de dirigir mais rapidamente insights proativos; aumentar a transparência entre os programas; e aproveitar melhor a tecnologia para acelerar a taxa de aprendizado entre as organizações de seguros. Construir as capacidades tecnológicas fundamentais, incluindo um conjunto aumentado de painéis que aproveitam a IA para gerar insights cruzados, tornou-se uma necessidade. Mas com a ajuda de novas tecnologias, as interações individualizadas podem ser acessíveis ao design. “Primeiro digital” está se tornando a nova abordagem dominante nas empresas, e priorizar os canais digitais ajuda a abordar muitos pontos problemáticos para os segurados-como acesso a registros médicos e resultados de exames e longos tempos de espera para compromissos-enquanto a facilitação de interações de seguros com os sistemas de vendimento da maneira que se baseiam em forma de retenção de raciocínio para a transformação do mundo é que os sistemas de saúde são os sistemas de saúde, apenas os sistemas de saúde, apenas os sistemas de saúde, apenas os sistemas de saúde, apenas a transformação de troca de valor que se transformam em busca de um valor que se transformam em busca de um valor que se baseiam em que a transformação da vida útil dos seguintes. o curto e o fornecimento dos segurados os melhores cuidados possíveis a longo prazo. Acreditamos que seguradoras ainda menores podem se beneficiar das alavancas dos cuidados de saúde baseados em valor descritos neste artigo. Eles podem controlar os custos crescentes, aumentar a satisfação do cliente e se oferecer como um verdadeiro jogador de saúde, em vez de "apenas" um pagador. É importante ressaltar que as seguradoras não precisam de uma participação de mercado dominante para se beneficiar dessas estratégias, mas avançar em direção a abordagens baseadas em valor podem melhorar sua posição competitiva muito cedo.
Develop a cutting-edge data and analytics platform.
As healthcare costs rise and governments or consumer demand limit insurance premium increases, insurers are increasingly interested in using data and analytics more systematically. There is an ever-increasing need to drive faster, more proactive insights; increase transparency across programs; and better leverage technology to accelerate the rate of learning across insurance organizations. Building the foundational technological capabilities, including an augmented set of dashboards that leverage AI to generate cross-cutting insights, has become a necessity.
Adopt new technologies like GenAI that promote individualized interaction.
In the past, many interactions with policyholders used standardized materials and approaches because tailoring information was prohibitively expensive. But with the help of new technologies, individualized interactions can be affordable to design. “Digital first” is becoming the dominant new approach at companies, and prioritizing digital channels helps address many pain points for policyholders—such as access to medical records and examination results and long wait times for appointments—while facilitating provider interactions with insurers.
While the value-based-care transformation of the world’s healthcare systems is just beginning, these steps will enable health insurance companies to position themselves for its successful adoption, improving their costs in the short term and providing policyholders with the best possible care in the long term. We believe that even smaller insurers can benefit from the levers of value-based healthcare outlined in this article. They can control rising costs, increase customer satisfaction, and offer themselves as a true healthcare player rather than “just” a payer. Importantly, insurers don’t need a dominant market share to benefit from these strategies, but moving toward value-based approaches can improve their competitive position very early on.
