Atendendo às necessidades exclusivas de assistência médica de indivíduos elegíveis de dupla

Por décadas, o governo federal e as seguradoras de saúde se concentraram nas necessidades de nosso envelhecimento da população. Melhorar o atendimento às pessoas no programa Medicaid é um esforço perene para os estados. No entanto, indivíduos elegíveis duplos, que estão matriculados no Medicare e no Medicaid, caíram por muito tempo nas rachaduras. Embora os elegíveis duplos representem 19% do Medicare e 13% das matrículas do Medicaid, elas representam 35% e 27% dos custos nesses programas, respectivamente. Esse impacto está apenas aumentando. O número de elegíveis duplos está crescendo 5% ao ano, e o custo para prestar seus cuidados ultrapassou isso um pouco. Complicado

Dual-eligible individuals have a disproportionate and growing impact on Medicare and Medicaid. Though dual eligibles make up 19% of Medicare and 13% of Medicaid enrollments, they account for 35% and 27% of the costs in these programs, respectively. This impact is only increasing. The number of dual eligibles is growing by 5% annually, and the cost to provide their care has slightly outpaced that. Complicated Seguro e paisagens regulatórias dificultaram os esforços para fornecer cuidados eficazes para essa população. Novos modelos de atendimento podem oferecer melhores resultados e reduzir custos para estados e

Improving care for dual eligibles can transform challenge into opportunity. New care models can deliver better outcomes and reduce costs for states and pagadores. Pesquisamos uma amostra nacionalmente representativa de inscritos e realizamos entrevistas com elegíveis duplos, pagadores e líderes do Medicaid do Estado para desenvolver insights que podem ajudar os contribuintes e estados a apoiar melhor indivíduos duplos e elegíveis. Aproximadamente 40% dos indivíduos com dupla elegível têm menos de 65 anos, contra apenas 10% de todos os membros do Medicare e, para se qualificar para o Medicaid, as elegíveis duplas têm uma renda média muito menor. Tais diferenças impulsionam as preferências. Por exemplo, as elegíveis duplos estão mais interessados ​​do que os membros regulares do Medicare em benefícios suplementares-como um cartão flexível para descontos de supermercado e suporte de transporte-que ajudam nos custos das necessidades sociais relacionadas à saúde. (Consulte Anexo 1.)

Dual Eligibles Have Varied and Nuanced Needs

Dual eligibles are generally younger and have more financial challenges than individuals who qualify for only Medicare. Approximately 40% of dual-eligible individuals are under the age of 65 versus just 10% of all Medicare members, and to qualify for Medicaid, dual eligibles have a much lower average income. Such differences drive preferences. For example, dual eligibles are more interested than regular Medicare members in supplemental benefits—such as a flex card for grocery discounts and transportation support—that help with the costs of health-related social needs. (See Exhibit 1.)

The dual-eligible population is not homogenous and can be broadly segmented into two categories:

• High Level of Care. Dual eligibles who need extensive care are typically either younger, disabled individuals who require long-term supports or older, frail individuals with chronic conditions. In addition, individuals who require behavioral Cuidados com saúde Muitas vezes se enquadra nessa categoria. Um exemplo de um indivíduo que entrevistamos nesta categoria é Angie. Aos 30 anos, ela está matriculada no Medicaid e se qualifica para o Medicare devido a doenças mentais graves. Ela vê especialistas em sua saúde física e mental e foi hospitalizada. Ela também vê frequentemente outros profissionais, incluindo um dentista porque perdeu os dentes. Eles normalmente precisam de cuidados tradicionais, como o fornecido pelos médicos da atenção primária. Um exemplo de um indivíduo que entrevistamos nesta categoria é Jane, que tem 82 anos e atua ativamente no Conselho de uma Associação Comunitária para idosos. Ela está matriculada no Medicare e vê um médico de cuidados primários e alguns especialistas, como uma oftalmologista de catarata. Jane valoriza seus benefícios e descontos para a Artrite Medicine. Esta ainda é a abordagem predominante. Os benefícios para a maioria dos 12,2 milhões de indivíduos elegíveis para dupla são atualmente administrados por meio de dois planos-um plano tradicional do Medicare ou Medicare Advantage mais um plano Medicaid.
• Low Level of Care. Dual eligibles who have few care needs are generally older individuals who have aged into Medicare and lack an extensive medical history or do not have long-term care needs. They typically need traditional care, such as that provided by primary care physicians. An example of an individual who we interviewed in this category is Jane, who is 82 years old and actively serving on the board of a community association for seniors. She is enrolled in Medicare and sees a primary care physician and some specialists, such as an ophthalmologist for cataracts. Jane values her grocery benefits and discounts for arthritis medicine.

Understanding these categories and requirements is important for states and payers to better meet their unique needs.

A Look at Care Models

Historically, Medicare and Medicaid have managed and paid for care for dual eligibles separately, without any coordination of care and benefits. This is still the predominant approach. The benefits for the majority of the 12.2 million dual-eligible individuals are currently administered through two plans—a traditional Medicare or Medicare Advantage plan plus a Medicaid plan.

Recentemente, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) incentivaram uma mudança para cuidados integrados, onde os cuidados no Medicare e no Medicaid são melhor coordenados e gerenciados. Embora existam vários tipos de planos específicos de elegíveis duplos, eles variam em seu grau de integração (com que benefícios e cuidados nos dois programas são coordenados); Os planos totalmente integrados ainda cobrem apenas um pequeno segmento de indivíduos duplos. (Consulte a barra lateral “Opções do modelo de atendimento”.)

Aumentar a proporção de elegíveis duplos cobertos por planos que usam modelos de atendimento integrado podem oferecer benefícios aos estados, pagadores e indivíduos. Estudos demonstraram que modelos de atendimento integrado, como o programa de atendimento com tudo incluído para idosos (ritmo) e planos de necessidades especiais duplos totalmente integrados (FIDE-SNPs), podem reduzir as estadias institucionais de longo prazo, aumentar o uso de serviços domésticos e comunitários e melhorar a satisfação do paciente. ¹ 1 Roberts E, Duggan C, Stein R et al., “Qualidade, gastos, utilização e resultados entre os beneficiários duplos-elegíveis do Medicare-Medicaid em programas de atendimento integrado: uma revisão sistemática”, Jama Health Forum, 2024. ² 2 . Roberts E, Xue L e Lovelace J., “Mudanças nos cuidados associados à integração do Medicare e Medicaid para indivíduos elegíveis para dupla”, Jama Health Forum, 2023. A inscrição exclusivamente alinhada (onde o mesmo pagador é responsável pela cobertura dos benefícios do Medicare e Medicaid) pode melhorar a experiência do paciente. E modelos de ritmo também demonstraram reduzir as hospitalizações e visitas ao departamento de emergência, em comparação com modelos não integrados. ³ 3 Roberts E, Duggan C, Stein R et al., “Qualidade, gastos, utilização e resultados entre os beneficiários duplos do Medicare-Medicaid em programas de atendimento integrado: uma revisão sistemática”, Jama Health Forum, 2024 Evidências emergentes sobre esses benefícios cresceram interesse em como os modelos de cuidados integrados podem ser expandidos. Para planos de cuidados totalmente integrados, alterados de trimestralmente para mensalmente para empurrar elegíveis duplos para se inscrever nesses planos. inteiramente. pode acessar todos os benefícios nos dois programas. Não mais que um D-SNP por pagador será permitido em cada área de serviço, simplificando as opções de plano. prioridades concorrentes ou falta de conhecimento. Para melhorar os cuidados, os estados devem garantir que tenham um plano focado em elegíveis duplos e na capacidade de dedicar. Os líderes do Medicaid têm várias opções estratégicas para melhorar a experiência de elegíveis duplos, aumentar os resultados e potencialmente reduzir os custos de longo prazo:

Regulatory Changes Are Driving Greater Integration

CMS has made several regulatory changes that aim to incentivize stakeholders to adopt integrated care models.

On January 1, 2025, these initial changes took effect:

• Enrollment periods for fully integrated care plans changed from quarterly to monthly to nudge dual eligibles to enroll in these plans.
• Medicare Advantage plans that are not dual-eligible special needs plans (D-SNPs) but that serve a large share of dual-eligible individuals (at least 70% for plan year 2025) will not be renewed by CMS, pushing payers to either change these plans to D-SNPs or fold them entirely.

By 2027, these additional changes are slated to take effect:

• New D-SNP enrollees must be enrolled in a Medicaid managed-care plan administered by the same payer, if available.
• D-SNP payers with Medicaid offerings will have to align their state service areas for Medicare and Medicaid to ensure dual eligibles can access all benefits in both programs. No more than one D-SNP per payer will be allowed in each service area, simplifying plan options.

States and payers will have to adapt, which may require rethinking their approach to dual eligibles.

Opportunities for States

Although dual eligibles account for 27% of Medicaid spending, many states have not prioritized devising or executing strategies for this population due to competing priorities or a lack of expertise. To improve care, states must ensure they have a plan focused on dual eligibles and dedicate capacity. Medicaid leaders have several strategic options to improve dual eligibles’ experience, boost outcomes, and potentially reduce long-term costs:

• Melhorar a integração do atendimento. Os estados podem passar de modelos de cuidados menos integrados, como D-SNPs somente de coordenação, para modelos mais integrados, contratando seletivamente com as seguradoras. Por exemplo, os estados poderiam contratar apenas com D-SNPs que possuem um plano afiliado do Medicaid ou exigem que novos planos D-SNP sejam altamente integrados elegíveis (oculto) ou SNPs duplos (FIDE) totalmente integrados. Outra opção é alterar os requisitos do contrato estadual da Agência Medicaid (SMAC). Por exemplo, os estados poderiam exigir que os contribuintes dos pagadores D-SNPs treinam os coordenadores de atendimento nos benefícios do Medicaid para ajudar a cuidar da navegação ou que os D-SNPs cobrem os benefícios selecionados do Medicaid.
• Melhorar a qualidade dos cuidados. Usando o SMAC, os estados podem introduzir requisitos de rede específicos para D-SNPs, como tipos específicos de serviços de atendimento, ou os estados podem exigir planos de relatar métricas específicas para aumentar a transparência e a supervisão. Os estados também podem exigir os D-SNPs a aderirem a certos requisitos de modelo de atendimento, por exemplo, exigindo planos de assistência para membros com certas necessidades ou exigindo a atenção primária.
• Improve enrollment in integrated plans. Os estados podem usar estratégias de comunicação para Nudge ou exigir indivíduos elegíveis para dupla para se mudar para planos integrados. Por exemplo, eles poderiam trabalhar com corretores de seguros ou publicar materiais para melhorar a conscientização. Os estados também podem alterar o processo de inscrição, introduzindo inscrição inadimplente ou passiva para planos integrados ou incorporando inscrição obrigatória nos planos de assistência gerenciada do Medicaid. (Veja a barra lateral “Como os diferentes estados promovem cuidados integrados.”)

Strategic planning should also consider timing. Choices around strategic options should be completed long before the contracting process for payers gets underway, particularly given the need to align Medicare and managed Medicaid for fully integrated care.

Many states have few resources dedicated to a dual-eligible strategy. To improve outcomes and reduce costs, states should consider increasing their resources and expertise to handle tasks such as insurer communication, data management, and contracting and enforcement.

Opportunities for Payers

With regulatory changes increasing integration, payers focused on dual eligibles should consider both how to win with enrollees and how to win as a partner with states, particularly as more insurers vie for Medicaid contracts.

To win with dual-eligible individuals, payers should take two steps:

• Deliver the Benefits That Dual Eligibles Uniquely Want. Os planos devem ser capazes de atender às necessidades de ambos os grupos de elegíveis duplos - aqueles que exigem um alto nível de atendimento e aqueles que exigem um baixo nível de atendimento. (Consulte Anexo 2.) Dado o próximo regulamento que limita o número de D-SNPs a um por pagador em cada área de serviço, as seguradoras terão que equilibrar benefícios de apostas de tabela, como mantimentos, com fortes redes de fornecedores e fornecedores de qualidade.
• Create Market-Leading Integrated Medicare and Medicaid Experiences. Quarenta por cento dos elegíveis duplos que entrevistamos que estão em um D-SNP estavam pensando em trocar de seguradoras, e 50% estavam sendo anunciados diariamente ou semanalmente sobre novos planos. Quase todo plano do D-SNP examinou mudou seus benefícios ano a ano, oferecendo benefícios suplementares cada vez mais generosos. Criar viscosidade, evitando competir com a generosidade de benefícios suplementares, exigirá uma experiência líder de mercado. A integração de planos e o fornecimento de uma experiência de membro - incluindo uma experiência de atendimento ao cliente - que se sente unificada e perfeita é importante. Por exemplo, 70% dos elegíveis duplos que deixaram seus planos o fizeram devido ao mau suporte ao cliente, particularmente sua experiência com a rede de provedores. Pedindo cada vez mais modelos de atendimento de alta qualidade para elegíveis duplos e estão dando preferência às seguradoras com experiência em atender às maiores necessidades (como saúde comportamental) de sua população dupla. Os estados também desejam parcerias de longo prazo com pagadores e pagadores tenham profundo conhecimento e relacionamentos locais. crescimento orgânico), conceituando programas clínicos e implementando sistemas de TI subjacentes que facilitem o atendimento integrado para as elegíveis duplas e uma experiência perfeita para membros e provedores. Por exemplo, a estrutura da organização facilita a oferta de conhecimento e suporte localizado e as unidades de negócios que atendem a elegíveis duplos alinham benefícios, administração e fornecedores entre os dois programas. Os pagadores também devem considerar como organizam e alavancam as idéias orientadas a dados, uma vez que os estados desejam maior transparência e comunicação. À medida que a paisagem muda para o atendimento integrado, acertar isso pode pagar. Economia significativa pode ser alcançada pelos pagadores e estados, melhorando os modelos de atendimento. Mais importante, porém, os resultados podem ser aprimorados para milhões de indivíduos duplos que geralmente são altamente vulneráveis ​​e que merecem cuidados que atendam às suas necessidades exclusivas.

To become a partner of choice with states, payers should ask themselves three key questions:

• What do states want from us? States are increasingly asking for higher-quality care models for dual eligibles, and they are giving preference to insurers that have expertise addressing the greatest needs (such as behavioral health) of their dual-eligible population. States also want longer-term partnerships with payers and for payers to have deep local knowledge and relationships.
• What do we need to deliver to meet increasing requirements for integrated care? To win in states that are likely to prioritize integrated care, payers should build integrated offerings before regulatory changes kick in. (See Exhibit 3.) Taking this step includes developing an appropriate provider network (whether that be through payer acquisition or organic growth), devising clinical programs, and implementing underlying IT systems that facilitate integrated care for dual eligibles and a seamless experience for both members and providers.
• How do we set up our operating model to be more effective? Payers should consider how their operating model could better serve dual eligibles. For example, does the organization structure facilitate offering localized knowledge and support, and can the business units that serve dual eligibles align benefits, administration, and providers between the two programs. Payers should also consider how they organize and leverage data-driven insights, given that states want greater transparency and communication.

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Now is the time for states and payers to focus on dual-eligible individuals. As the landscape shifts toward integrated care, getting this right can pay off. Significant savings can be achieved by payers and states by improving care models. But more importantly, outcomes can be improved for millions of dual-eligible individuals who are often highly vulnerable and who deserve care that meets their unique needs.

Os autores agradecem a Jennifer Labs por sua contribuição para este artigo. Aaron Brown