equipes de operações em Pagadores de saúde há muito tempo enfrentou pressão para reduzir custos. Mas, mais recentemente, houve uma reviravolta. Essas equipes estão cada vez mais solicitadas não apenas para reduzir as despesas, mas também para aumentar seu desempenho e melhorar a experiência do cliente ao mesmo tempo.
Muitos Operações As equipes não têm as capacidades necessárias para atender a essas demandas. O foco no corte de custos tem investimentos limitados em tecnologia e experiência, impactando a capacidade das operações de se manter atualizado. Terceirização de Processos de Negócios (BPO) - a subcontratação de processos de negócios aos fornecedores - é uma maneira de os pagadores obter rapidamente acesso a plataformas e soluções avançadas que usam
However, payers can advance their capabilities while continuing to closely monitor costs. Business process outsourcing (BPO)—the subcontracting of business processes to vendors—is a way for payers to quickly gain access to advanced platforms and solutions that use AI e automação para elevar a eficiência operacional e a inovação. E, ao entrar em parcerias estratégicas com fornecedores de BPO, os pagadores podem criar soluções personalizadas e economizar 15% a 40% nas funções nos escritórios do meio e de backs e, dependendo da maturidade inicial. processos de pacote para identificar, envolver e gerenciar fornecedores; e reavaliar a tecnologia interna para determinar se pode suportar a excelência no processo. Para começar, um pagador deve entender os custos atuais de cada função. (Consulte Anexo 1.) Em seguida, um pagador deve avaliar os processos através de cinco lentes:
To partner effectively with BPO vendors, payers should take three steps: evaluate processes to pinpoint key improvement opportunities; bundle processes to identify, engage, and manage vendors; and re-evaluate in-house technology to determine if it can support process excellence.
Evaluate Processes
Before meeting with BPO vendors, a payer should develop a near-term and a longer-term plan for improving the processes across its value chain. To begin, a payer should understand the current costs for each function. (See Exhibit 1.) Then a payer should evaluate the processes through five lenses:
- Valor estratégico. Digitize e que possuem automação, automação de processos robóticos e IA generativa (Genai) já incorporada. Envolvimento. existir. Assess which processes are the most valuable, either because of their strategic importance—for example, how they affect the risk adjustment strategy—or because of their impact on the member or provider experience.
- Digitization. Determine which processes are the most important to digitize and which have automation, robotic process automation, and generative AI (GenAI) already embedded.
- Information Flow. Ascertain who is responsible for various data interfaces, and consider the risks (in areas such as compliance, cybersecurity, and information security) that outsourcing these interfaces could introduce.
- Human Involvement. Discern how full-time equivalents are deployed for each process, how much human judgment is required, and how many touch points with members and providers are needed.
- Work Allocation. Assess the insourcing-outsourcing mix and to what extent it can be adjusted considering, for example, the legal or contractual restrictions that exist.
By evaluating processes through these lenses, a payer can identify and prioritize the most important opportunities for improvement while ensuring compliance with contractual and regulatory requirements.
Bundle Processes
After zeroing in on its chief improvement opportunities, a payer should look across its value chain, determine which processes will be kept in-house, and bundle the remaining processes into logical units of work that could be performed externally by a single vendor.
For example, a payer may create a claims-and-configuration bundle that includes sales support and operations, account reporting, configuration, processing and adjudication, mailroom, and claims processing platform. Or a payer may group onboarding, contracting, credentialing, provider compliance, data management, and provider relations into a provider operations bundle.
Bundling makes it easier for a payer to identify and engage vendors. To make outsourcing work, though, a payer must closely manage them.
organizando processos em pacotes, um pagador pode identificar suas necessidades e identificar fornecedores que têm as capacidades para atendê -las.
Identificando e envolvendo fornecedores. Por exemplo, um pagador deve isolar os recursos necessários para fazer aprimoramentos nos principais processos. Ele também deve descobrir a mistura ideal de fornecedores maiores que podem fornecer recursos de ponta a ponta e fornecedores menores que oferecem soluções especializadas e de melhor da criação. Ao organizar seus processos em pacotes, um pagador pode identificar mais facilmente suas diferentes necessidades e requisitos para diferentes processos e identificar fornecedores que possuem os conhecimentos, tecnologias e capacidade necessários. Observando os pacotes de processos, um pagador é mais capaz de determinar, para cada pacote, a duração apropriada de seu contrato de terceirização, os termos e o nível de serviço. O trabalho de agrupamento para uma oferta também pode melhorar o processo de negociação. O Bundling permite que os possíveis fornecedores vejam sinergias de dados e maneiras de reduzir as transferências operacionais. E quando os fornecedores podem aumentar sua eficiência, eles estão mais abertos à redução dos custos. O pagador analisou holisticamente seus processos e agrupou certos trabalhos para informar suas conversas com um processador de reivindicações em exercício. O fornecedor concordou em não apenas fornecer a plataforma e os aplicativos, mas também hospedar os processos em sua nuvem e fornecer o trabalho de TI necessário para manter as ferramentas. O pagador alavancou o escopo expandido do trabalho para garantir um nível de serviço aprimorado e, principalmente, taxas mais baixas, possibilitando investir em tecnologias internas. Nesse caso, o pagador convidou vários fornecedores líderes a enviar propostas. Para ganhar o contrato, o fornecedor precisava ter recursos digitais avançados, bem como a experiência em processos em operações comerciais e individuais. Além disso, o fornecedor precisava mover o pagador para uma plataforma mais recente quando surgiu um. Mas os pagadores podem se beneficiar reconhecendo a importância dos fornecedores e adotando um modelo de gerenciamento de fornecedores que oferece visibilidade dos fornecedores às metas de longo prazo dos pagadores. Os fornecedores podem inovar em conjunto e criar recursos mutuamente benéficos. To identify the BPO vendors that are best suited to improve processes and provide a competitive advantage, a payer must determine its specific needs and requirements. For example, a payer should isolate the capabilities it needs to make enhancements to key processes. It should also figure out the optimal mix of larger vendors that can provide end-to-end capabilities and smaller vendors that offer specialized, best-of-breed solutions. By organizing its processes into bundles, a payer can more easily pinpoint its different needs and requirements for different processes and identify vendors that have the necessary expertise, technologies, and capacity.
Bundling can also inform a payer’s engagement approach. By looking at bundles of processes, a payer is better able to determine, for each bundle, the appropriate length of its outsourcing contract, the terms, and the level of service. Bundling work for a bid can improve the negotiation process as well. Bundling lets prospective vendors see data synergies and ways to reduce operational handoffs. And when vendors can increase their efficiency, they are more open to lowering costs.
For example, a payer wanted to better manage its complex product configuration and claims processes end to end without compromising the outcomes. The payer looked holistically at its processes and bundled certain work to inform its conversations with an incumbent claims processor. The vendor agreed to not only provide the platform and apps but also host the processes in its cloud and supply the IT labor needed for maintaining the tools. The payer leveraged the expanded scope of the work to secure an improved level of service and, importantly, lower rates, making it possible to invest in in-house technologies.
The same payer took a different approach to engage a BPO vendor for its enrollment and billing operations. In this case, the payer invited several leading vendors to submit proposals. To win the contract, the vendor needed to have advanced digital capabilities as well as process expertise in both commercial and individual operations. In addition, the vendor needed to be able to move the payer to a newer platform when one emerged.
Managing Vendors. Traditionally, payers have not treated BPO vendors as strategic partners, so vendor management and governance have not been top priorities. But payers can benefit by acknowledging vendors’ importance and adopting a vendor management model that gives vendors visibility into payers’ long-term goals. Vendors can then innovate in tandem and build mutually beneficial capabilities.
Strong vendor management is critical when the smooth operation of a business is at stake.
Gerenciamento de fornecedores forte é crítico quando a operação suave de uma empresa está em jogo. Um pagador deve supervisionar continuamente os fornecedores e sua tecnologia para garantir que os problemas possam ser rapidamente identificados e remediados. Sem um forte gerenciamento de fornecedores, o risco e o custo dos problemas de desempenho-como uma classificação de estrela mais baixa, atrito com provedores e membros infelizes-é muito grande. O Hub é uma organização de gerenciamento de fornecedores que define os Propriedades e processos padrão que todos os fornecedores devem seguir independentemente de sua tarefa ou função. A organização de gerenciamento de fornecedores também é responsável por garantir que os fornecedores entreguem seu contrato de nível de serviço (SLA). Os raios são as funções que um ou mais fornecedores podem gerenciar. Por exemplo:
The most successful vendor management operating model for BPO vendors is the hub-and-spoke model. The hub is a vendor management organization that sets the guardrails and standard processes that all vendors must follow regardless of their task or function. The vendor management organization is also responsible for ensuring that vendors deliver on their service-level agreement (SLA). The spokes are the functions that one or more vendors may manage.
An effective vendor management operating model ensures that a payer follows best practices. For example:
- Contratação. Fóruns sobre objetivos estratégicos e desempenho (como revisões de negócios trimestrais) são realizadas regularmente para que os principais executivos do fornecedor e do pagador possam envolver um em um. Contract terms are clearly defined and tied to continuous improvement and innovation, and rewards are linked to performance.
- Engagement. Forums on strategic objectives and performance (such as quarterly business reviews) are held regularly so that the top vendor and payer executives can engage one on one.
- Qualidade. Cocreate com o pagador para atender às necessidades críticas continuamente, buscando inovação continuamente. Mechanisms are put in place to identify and address issues that may negatively impact quality or the member and payer experiences.
- Innovation. Vendors cocreate with the payer to meet critical needs on an ongoing basis by pursuing innovation continuously.
Reavaliar a tecnologia interna
Para fazer parceria efetivamente com os fornecedores de BPO, um pagador precisa entender como sua pilha de tecnologia interna, em combinação com os recursos de seus fornecedores, pode permitir a excelência no processo. Aqui estão algumas perguntas importantes a serem respondidas:
- Arquitetura. Aplicações? What tool set is used across the value chain, what capabilities are available and what ones are actually used, and how fragmented are the solutions?
- System Integration. What types of automation and reconciliation technologies are used to connect various IT systems and software applications?
- Ativos digitais. Dívida técnica? Which digital assets are used, who owns them, and how do they support the value proposition for members, providers, and regulators?
- Infrastructure. How is the IT infrastructure managed and supported, how much of it is customized, and what is the extent and nature of the technical debt?
Também é importante imaginar o estado futuro desejado: como é que o cenário tecnológico provavelmente mudará com o tempo e, portanto, quais recursos - aplicativos e plataformas, hospedagem e infraestrutura - podem ser necessários para ativar processos robustos. Um roteiro de tecnologia seria projetado para apoiar essas necessidades de uma maneira que garante que as soluções atuais sejam escaláveis. (See Exhibit 2.) While payers’ operations and goals vary, all health care payers should pay special attention to three areas to benefit from strategic partnerships:
Getting the Most from Strategic Partnerships
By engaging BPO vendors as strategic partners, payers can improve their processes dramatically and quickly in addition to reducing their costs. (See Exhibit 2.) While payers’ operations and goals vary, all health care payers should pay special attention to three areas to benefit from strategic partnerships:
Ensuring Cross-Functional Involvement. Each function in the value chain has vital expertise and, therefore, needs to have a seat at the table when a payer is reviewing the potential opportunities to improve processes and developing a near-term and a longer-term Plano de Parceria. fornecedores; Os objetivos do estado futuro devem impulsionar essas decisões. Mas os pagadores também precisam ser realistas: dado que as mudanças na tecnologia são lentas e caras, é importante desenvolver um plano de melhoria de curto prazo e de longo prazo que seja viável e acessível. AI e Genai também estão apresentando desafios. Como os fornecedores de BPO desempenham um papel maior e maior no gerenciamento de processos, ele se tornará muito mais crítico para os pagadores terem robusto
Specifically, the middle- and back-office functions (which have expertise on operational processes) and the IT team (which oversees systems, data flows, and tech capabilities and includes product managers) need to be involved.
- Balancing the Current Reality with Future Goals. It’s important not to let old technology define new decisions about processes and vendors; the goals of the future state should be driving these decisions. But payers also need to be realistic: given that technology changes are slow and costly, it’s important to develop a near-term and a longer-term improvement plan that is feasible and affordable.
- Managing Risk Adequately. Compliance requirements, data privacy issues, and cybersecurity threats are increasing. AI and GenAI are also posing challenges. As BPO vendors play a larger and larger role in managing processes, it will become much more critical for payers to have robust Governança no lugar. Um pagador regional com perdas operacionais de vários anos e dívida tecnológica significativa decidiu terceirizar alguns processos essenciais. Liderado pela equipe de operações, representantes de RH, TI, conformidade e
Some payers are already finding success with strategic partnerships. A regional payer with multiyear operating losses and significant technology debt decided to outsource some core processes. Led by the operations team, representatives from HR, IT, compliance, and Compras trabalhou juntos para moldar os planos de melhoria. Depois de avaliar seus processos e custos atuais e identificar quatro pacotes de processos, o pagador identificou fornecedores líderes de mercado que poderiam fornecer os recursos necessários e estabelecer uma organização de gerenciamento de fornecedores para garantir que os fornecedores atendam a determinados padrões de qualidade. Em vez de terceirizar todo o trabalho de uma só vez, o pagador o fez em fases para que pudesse avaliar o desempenho dos fornecedores antes de implementar a próxima fase. Entre outros recursos, as novas parcerias forneceram acesso ao processamento de reivindicações automatizadas (que melhorou bastante a experiência do membro e reduziu os custos em até 60% em algumas áreas funcionais, com uma média de 15% em todo o portfólio) e credenciamento automatizado (que acelerou o processo de credenciamento e os erros reduzidos).
The health care payer expanded its outsourcing in claims management, customer service, enrollment and billing, and provider network and relations management from less than 50% to 80%, and ultimately to 100%. Among other capabilities, the new partnerships provided access to automated claims processing (which greatly improved the member experience and lowered costs by as much as 60% in some functional areas, with an average of 15% across the entire portfolio) and automated provider credentialing (which accelerated the credentialing process and reduced costly errors).
A experiência do membro está rapidamente se tornando um diferencial importante para os pagadores. Mas, apesar da pressão para melhorá -lo e obter vantagem competitiva, os pagadores também devem manter seu foco nas despesas de corte. Os pagadores que usam o BPO e adotam parcerias estratégicas para melhorar seus processos podem não apenas superar a concorrência, mas também o certo por seus membros a longo prazo. Inscreva -se
