Problema de valor da assistência médica - e como corrigi -lo

I t’s a secret hiding in plain sight. The $7.6 trillion Setor Global de Cuidados de Saúde tem um problema de valor. Apesar das décadas de esforço para controlar os gastos, os custos continuam a aumentar aproximadamente o dobro da taxa de crescimento do PIB na maioria dos países desenvolvidos. Isso está pressionando severa os orçamentos de assistência médica e, em muitos países, está levando ao racionamento na forma de tempos de espera mais longos ou acesso restrito. Mas isso está longe do caso. Existem amplas variações nos resultados de saúde em hospitais, regiões e países, sem uma relação causal clara entre o dinheiro investido e a saúde

It would be one thing if those spending increases were delivering commensurate improvements in patient health. But that is far from the case. There are wide variations in health outcomes across hospitals, regions, and countries, with no clear causal relationship between money invested and health entregue. ¹ 1 Os resultados de saúde são mudanças mensuráveis ​​na saúde de uma determinada população de pacientes que resultam de investimentos ou intervenções específicas para os cuidados de saúde. Exemplos incluem vidas salvas após ataques cardíacos através de cuidados hospitalares, melhorias na qualidade de vida após a cirurgia (por exemplo, visão melhorada após cirurgia de catarata) e a prevalência em declínio de uma doença devido à prevenção eficaz. Os sistemas que gastam mais dinheiro não fornecem necessariamente o melhor CARE. ² 2 Os EUA são o mais dramático, mas não o único exemplo. Em 2015, os gastos com saúde dos EUA per capita foram mais do que o dobro da média dos 35 países que compõem a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). E, no entanto, o sistema de saúde dos EUA oferece resultados de saúde significativamente menos favoráveis ​​do que muitos desses países em medidas como a expectativa de vida e a incidência de doenças crônicas. E há evidências crescentes de que uma parcela substancial dos gastos com saúde é, simplesmente, desperdiçada em complicações médicas evitáveis ​​ou em medicamente desnecessários Tratamentos. ³ 3 De acordo com uma estimativa, o tratamento sobrecarregado medicamente desnecessário nos EUA é responsável por aproximadamente US $ 750 bilhões em custos evitáveis ​​a cada ano. Veja Mark Smith, et al. (eds.), Melhor cuidado a um custo menor: o caminho para aprender continuamente os cuidados de saúde na América (National Academies Press, 2013).

Em resposta a esses problemas, alguns líderes do setor começaram a adotar um modelo conhecido como Cuidados de saúde baseados em valor. De acordo com essa abordagem, o objetivo principal de qualquer sistema de saúde deve ser uma melhoria contínua nos resultados de saúde para um determinado nível de custo. (Consulte “Os princípios básicos dos cuidados de saúde baseados em valor”.) Cuidados de saúde baseados em valor são um modelo promissor para a reorganização do atendimento. Acreditamos que tem o potencial de fornecer resultados de saúde substancialmente aprimorados a um custo significativamente menor do que os sistemas de saúde são capazes de alcançar atualmente. Perceber que o potencial, no entanto, exigirá mudanças significativas no comportamento por parte das partes interessadas em todo o sistema de saúde. A abordagem baseia -se na medição sistemática dos resultados de saúde e nos custos necessários para entregá -los para sub -populações claramente definidas - por exemplo, todos os pacientes que sofrem de uma determinada doença ou condição, como diabetes tipo 2 ou que compartilham um perfil de risco semelhante, como o idosos multimorbidos. Equipes de especialistas clínicos usam esses resultados e dados de custo para desenvolver intervenções personalizadas para melhorar a proporção de resultados e custos para cada grupo de pacientes ao longo do tempo. Acesso a cuidados apropriados, define inovações relevantes na prestação de cuidados e cuidados e oferece novas oportunidades de negócios para organizações de saúde nos setores público e privado.*

In particular, it will require much higher levels of cooperation. Specialists in key disease areas need to agree on the most important outcomes to measure. Providers need to work more closely with patients and patient advocacy groups to help achieve the outcomes most important to them. Clinical specialists at different points along the treatment pathway need to come together in interdisciplinary teams to create more integrated and customized interventions. And payers will need to work closely with providers, drug companies, and medical-device manufacturers to develop the most cost-effective modes of treatment.

A esse respeito, os cuidados de saúde baseados em valor são, em primeiro lugar, um desafio comportamental. O cumprimento desse desafio não será fácil. Os cuidados de saúde são um setor muito complexo para os líderes exigirem a cooperação necessária ou depender da caixa de ferramentas padrão de técnicas gerenciais - processos de notícias, estruturas organizacionais e incentivos - para que isso aconteça. Eles precisam de uma abordagem mais inteligente da mudança comportamental, que é simultaneamente mais simples e mais eficaz, para reduzir o nó da Gordiana de sistemas de saúde cada vez mais complexos, liberar a energia e o envolvimento de seu povo e alinhar suas organizações em torno do objetivo compartilhado do valor do paciente.

Um lugar para começar é com uma abordagem para entender e influenciar o comportamento que o BCG desenvolveu em seu trabalho com as principais organizações empresariais em todo o mundo. Chamamos isso SMART Simplicity ⁴ 4 Para uma descrição abrangente da abordagem de simplicidade inteligente, consulte Yves Morieux e Peter Tollman, Seis regras simples: como gerenciar a complexidade sem ficar complicado (Harvard Business Review Press, 2014). . Neste ensaio, oferecemos algumas diretrizes básicas para a criação de organizações que incentivam a cooperação necessária para tornar realidade os cuidados de saúde baseados em valor. Mas antes de nos voltar para essas "seis regras simples", como as chamamos, precisamos ir mais fundo no Princípios por trás da simplicidade inteligente e explique por que eles são especialmente adequados para os desafios comportamentais distintos que os líderes do setor enfrentam ao abordar o problema de valor da assistência médica. Como as pessoas agem, interagem e tomam decisões geralmente significam a diferença entre organizações de alto desempenho e o resto. Visto nessa perspectiva, o comportamento humano é "desempenho na criação". Os gerentes usam mecanismos organizacionais tradicionais, como relatar relacionamentos, processos formais, regras e diretrizes detalhadas e indicadores de desempenho (KPIs) para ditar como os funcionários devem se comportar. Eles os recompensam por conformidade com essas regras, processos e KPIs e os puniram por não conformidade. 

Behavior may not be the only factor affecting an organization’s performance, but it’s an especially important one in highly complex industries such as health care. How people act, interact, and make decisions often spells the difference between high performing organizations and the rest. Seen from this perspective, human behavior is “performance in the making.”

The conventional approach to managing people’s behavior at work is, in effect, to tell them what to do. Managers use traditional organizational mechanisms such as reporting relationships, formal processes, detailed rules and guidelines, and key performance indicators (KPIs) to dictate how employees should behave. They reward them for compliance with those rules, processes, and KPIs and punish them for noncompliance. 

Em ambientes de trabalho modernos, caracterizados por tarefas cada vez mais complexas e requisitos de desempenho cada vez mais complexos (e às vezes conflitantes), essa abordagem é cada vez menos eficaz. Quanto mais objetivos e objetivos se multiplicam, mais as regras, processos e diretrizes proliferam em um esforço para gerenciar a complexidade e controlar o que as pessoas fazem. O resultado paradoxal é adicionado e camadas desnecessárias de complicada organização, além de tarefas necessariamente complexas. As organizações cada vez mais complicadas restringem a autonomia e tornam mais difícil, não menos, para que as pessoas trabalhem juntas para gerenciar a complexidade.

Combinando autonomia e cooperação. A autonomia é a liberdade de exercer o julgamento de alguém na conclusão de uma tarefa. Em situações em que a tarefa é simples e as metas claras, a autonomia não é realmente necessária; A organização pode criar uma regra ou um algoritmo que as pessoas possam seguir. Mas, em situações em que indivíduos e equipes precisam fazer trocas entre vários objetivos ou múltiplas maneiras de alcançá -los, todas as regras do mundo não podem ditar a solução mais apropriada para a situação específica. A única maneira de gerenciar um número crescente de trocas cada vez mais complexas é dar às pessoas a autonomia para exercer seu julgamento. Quanto mais complexo o ambiente de trabalho, menor a probabilidade de qualquer indivíduo ou grupo ter todas as respostas. Em vez disso, pessoas, equipes e unidades organizacionais inteiras precisam trabalhar juntas para obter o melhor resultado. Portanto, também é essencial para que a autonomia de um indivíduo seja implantada a serviço da cooperação com outras pessoas. One of the principles of smart simplicity is that the more complex work becomes, the more the key to effective performance is to encourage autonomy, not restrict it. Autonomy is the freedom to exercise one’s judgment in the completion of a task. In situations where the task is simple and the goals clear, autonomy isn’t really necessary; the organization can create a rule or an algorithm that people can follow. But in situations where individuals and teams need to make tradeoffs among multiple objectives or multiple ways of achieving them, all the rules in the world cannot dictate the most appropriate solution for the specific situation. The only way to manage a growing number of increasingly complex tradeoffs is to give people the autonomy to exercise their judgment.

But autonomy alone is not enough. The more complex the work environment, the less likely that any one individual or group will have all the answers. Rather, people, teams, and entire organizational units need to work together to get to the best result. It’s therefore also essential for an individual’s autonomy to be deployed in the service of cooperation with others.

Cooperação pode parecer um termo de bem-estar, um valor evidente em qualquer organização. Não é assim que estamos usando. Na realidade, a cooperação é um processo social complexo, difícil de criar e fácil de destruir. O fato é que muitas pessoas evitam cooperar se puderem se safar, e geralmente usam qualquer autonomia que precisam fazer. Por que? Porque realmente cooperar com outras pessoas exige que as pessoas suportem o custo dos ajustes necessários em seus próprios objetivos para o bem maior da organização. A cooperação envolve tensão, o confronto entre perspectivas e prioridades diferentes, mas igualmente válidas, e às vezes um conflito considerável. (De fato, Ausência do conflito é frequentemente o primeiro sinal de que a cooperação não está ocorrendo.) O desafio, portanto, é encontrar maneiras de fazer cooperação e os ajustes que ela impõe às metas das pessoas não apenas para o objetivo de ser um objetivo organizacional. Organizações de trabalho que gerenciam a complexidade combinando autonomia e cooperação sem acrescentar complicada. (Veja o Anexo 1.) A abordagem é baseada em dois princípios principais sobre o comportamento organizacional que surgiram das ciências sociais. A primeira é que todo o comportamento humano é estratégico. As pessoas se comportam da maneira que fazem para cumprir seus objetivos ou objetivos individuais, alavancando os recursos disponíveis e contornando as restrições. A esse respeito, o comportamento humano é sempre racional. Sempre há "boas razões" pelas quais as pessoas fazem o que fazem - mesmo quando, se visto da perspectiva da organização e seus objetivos, seu comportamento parece irracional ou disfuncional. A formação efetiva do comportamento requer entender essas razões e saber como influenciá -las nas extremidades da organização. O contexto organizacional, os objetivos, recursos e restrições às quais esse comportamento é uma resposta. A maneira de influenciar efetivamente o comportamento em situações de alta complexidade é criar um contexto que desencadeia a autonomia necessária para a solução criativa de problemas e que, ao mesmo tempo, o torna racional-uma estratégia pessoal vencida-para que as pessoas aproveitem essa autonomia no serviço da cooperação.

Avoiding Complicatedness. Smart simplicity is the art of creating work organizations that manage complexity by combining autonomy and cooperation without adding complicatedness. (See Exhibit 1.) The approach is based on two key principles about organizational behavior that have come out of the social sciences. The first is that all human behavior is strategic. People behave the way they do in order to meet their individual objectives or goals, leveraging the resources available to them and working around the constraints. In this respect, human behavior is always rational. There are always “good reasons” for why people do what they do—even when, if viewed from the perspective of the organization and its goals, their behavior appears irrational or dysfunctional. Effectively shaping behavior requires understanding those reasons and knowing how to influence them to the ends of the organization.

The second principle is that, while leaders can’t directly control people’s behavior, they can shape the organizational context, the goals, resources, and constraints to which that behavior is a response. The way to effectively influence behavior in situations of high complexity is to create a context that unleashes the autonomy necessary for creative problem-solving and that, at the same time, makes it rational—a winning personal strategy—for people to harness that autonomy in the service of cooperation.

A simplicidade inteligente é relevante para qualquer setor, mas é especialmente relevante para os cuidados de saúde. Atualmente, poucos ambientes de trabalho estão sujeitos a tanta complexidade quanto os de assistência médica. Os rápidos avanços na ciência biomédica levaram a um aumento exponencial no entendimento da saúde e da doença e em novas ferramentas para diagnosticar e tratar os pacientes. Mas eles também levaram a maior especialização, tomada de decisão clínica mais complexa e uma fragmentação concomitante de atendimento, o que pode dificultar os provedores trabalharem juntos para adotar uma abordagem verdadeiramente integrada à saúde do paciente. O paradoxo da especialização é que torna a cooperação mais necessária, mesmo que seja mais difícil alcance. ¹ 1 Para uma análise desse problema no domínio da P&D biofarmacêutica, consulte “ P&D pode ser consertado? Lições dos Outliers de Biopharma ”, BCG Focus, setembro de 2011.

A complexidade nos cuidados de saúde é exacerbada pelas muitas partes interessadas do setor. Pagadores, provedores, fabricantes de drogas e empresas de dispositivos médicos são membros separados, mas interdependentes, de um ecossistema cada vez mais intrincado. O mesmo acontece com as instituições que normalmente não são consideradas membros do setor de saúde-por exemplo, laboratórios de pesquisa universitária, grupos de defesa de pacientes e organizações de saúde pública. Todas essas várias entidades organizacionais contribuem para o atendimento ao paciente, mas as metas e interesses divergentes podem dificultar a criação de alinhamento em torno de metas compartilhadas. Cada vez mais, os médicos são solicitados a não apenas tratar o paciente e curar doenças, mas também para controlar os custos, maximizar a utilização da capacidade, minimizar os tempos de espera e garantir a satisfação do paciente, entre outros objetivos importantes. Vários requisitos de desempenho aumentam ainda mais a complexidade da tarefa.

Like many businesses, health care has also witnessed a proliferation of new performance requirements in recent decades. Increasingly, clinicians are asked not merely to treat the patient and cure disease but also to control costs, maximize capacity utilization, minimize wait times, and ensure patient satisfaction, among other important goals. Multiple performance requirements further increase the complexity of the task.

O problema é piorado pela maneira como as organizações de saúde tentaram gerenciar custos e complexidade crescentes. Assim como os gerentes de outros setores, os líderes de saúde implementaram cada vez mais processos, regras, diretrizes e KPIs mais padronizados. Essa crescente complicada corroeu significativamente a autonomia profissional que os médicos costumavam desfrutar e, ao mesmo tempo, dificultando ainda mais o trabalho de trabalhar juntos para tornar as trocas necessárias para agregar valor aos pacientes.

Considere a abordagem típica do controle de custos. Os pagadores tentam controlar os custos impondo restrições à tomada de decisão médica e escolha do paciente na forma de revisões de utilização, formulários de medicamentos, autorização prévia, redes de provedores restritos, racionamento e similares. Em resposta, muitas organizações de provedores se concentram na eficiência do processo, impondo medidas de desempenho de cima para baixo para aumentar seu controle sobre os profissionais clínicos.

É um impulso compreensível. Mas o resultado é que os médicos altamente qualificados e experientes acabam se sentindo microgerenciados, presos entre as demandas dos pagadores para conter custos, dos administradores do hospital para maximizar o uso de tecnologias médicas caras e de si mesmos como profissionais para fornecer os melhores tratamentos às suas decisões de vida. Mas eles estão cada vez mais sujeitos a controles burocráticos que corroem sua capacidade de exercer sua própria experiência e julgamento no melhor interesse de seus pacientes. O estresse de suportar esse ônus emocional distinto, com cada vez menos controle sobre o resultado, geralmente leva à frustração, cinismo e desconfiança. Não é de admirar que as profissões da saúde tenham alguns dos mais altos níveis de insatisfação e

Clinicians still have the responsibility for making life-and-death decisions. But they are increasingly subject to bureaucratic controls that erode their capacity to exercise their own expertise and judgment in the best interest of their patients. The stress of bearing that distinctive emotional burden, with less and less control over the outcome, often leads to frustration, cynicism, and mistrust. No wonder the health professions have some of the highest levels of dissatisfaction and Burnout. ² Na pior das hipóteses, essa situação pode levar a uma cultura de culpa na qual um mau desempenho ou quebras são responsabilizadas por outras pessoas, em vez de serem ocasiões por reflexão e melhoria contínua. A idéia básica por trás dos cuidados de saúde baseados em valor é alinhar as partes interessadas do setor em torno do objetivo compartilhado de melhorar os resultados mensuráveis ​​da saúde entregues aos pacientes por um determinado custo e, em seguida, dar a esses interessados ​​a autonomia, as ferramentas e a prestação de contas necessárias para atender a esse objetivo de melhorar os cuidados com a saúde. Um local útil para começar a abordar essa questão é com o fenômeno da variação dos resultados.

The only way to cut through this dysfunctional complexity is to create organizations that give autonomy back to caregivers and channel it toward new kinds of cooperation across medical dis- ciplines and the different sectors of the health care industry. The basic idea behind value-based health care is to align industry stakeholders around the shared objective of improving measurable health outcomes delivered to patients for a given cost and then to give those stakeholders the autonomy, tools, and accountability they need to meet that objective.

How might health care leaders use smart simplicity to address the behavioral challenge of improving health care value? One useful place to begin addressing that question is with the phenomenon of outcomes variation.

In recent years, researchers have become aware of the wide- spread variation in the health outcomes delivered to patient groups across providers, countries, and regions within países. ¹ 1 Veja, por exemplo, A oportunidade de variação da prática para pagadores de saúde: abordando diferenças injustificadas nas decisões de tratamento, relatório do BCG, setembro de 2015, e Barry L. Rosenberg, et al., “== Quantificando variação geográfica nos resultados dos cuidados de saúde nos Estados Unidos antes e depois do ajuste de risco ” PLOS ONE, dezembro de 2016. Considere o exemplo do diabetes. De acordo com a International Diabetes Foundation (IDF), aproximadamente 415 milhões de adultos sofriam de diabetes em 2015 - e quase metade desses casos foi

Diabetes is a serious chronic disease that is reaching near- epidemic proportions. According to the International Diabetes Foundation (IDF), roughly 415 million adults suffered from diabetes in 2015—and nearly half of those cases went não diagnosticado. ² 2 Todos os dados sobre prevalência e custo do diabetes são da Fundação Internacional de Diabetes, Atlas do diabetes da IDF, 7ª edição, 2015. Outros 318 milhões de adultos tiveram a tolerância à glicose prejudicada, colocando -os em alto risco de desenvolver diabetes no futuro. Em 2015, o diabetes causou 5 milhões de mortes em todo o mundo, mais do que HIV/AIDS, tuberculose e malária combinadas. Até 2040, o número de adultos com diabetes deve crescer para 642 milhões, aproximadamente 10% da população adulta do mundo. As complicações a longo prazo do diabetes incluem doenças cardiovasculares, cegueira, insuficiência renal e baixa circulação que levam a úlceras nos pés e, eventualmente, se a condição piorar, para a amputação do membro inferior.

Além desse sofrimento humano generalizado, o diabetes representa um ônus econômico crescente. O tratamento para diabetes e complicações relacionadas atualmente representa cerca de 12% dos gastos globais sobre saúde. A IDF estima que os gastos com saúde relacionados ao diabetes aumentarão de US $ 673 bilhões em 2015 para US $ 802 bilhões em 2040. Além disso, a participação do leão dos custos associados à doença está incorrida em tratar pacientes com complicações graves. Suécia

COMPARING OUTCOMES: THE US AND SWEDEN

A incidência de diabetes e os custos dos cuidados com o diabetes variam amplamente entre os sistemas nacionais de saúde. (Veja o Anexo 2.) Tomemos, por exemplo, as diferentes taxas de diabetes tipo 2 nos EUA e na Suécia. Segundo a IDF, a prevalência ajustada pela idade do diabetes tipo 2 na população adulta dos EUA é de 10,8%; Na Suécia, o número equivalente é menos da metade da grande - 4,7%. ³ 3 A prevalência ajustada à idade é a métrica mais precisa para comparar as taxas de diabetes entre os países, porque os ajustes de risco de TI para diferenças na distribuição de faixas etárias e incluem estimativas da porcentagem da população com diabetes não diagnosticado. Além disso, não apenas a prevalência da doença é substancialmente mais alta, mas os pacientes com diabetes nos EUA têm uma probabilidade significativamente maior de sofrer complicações graves. Por exemplo, em 2010 (o ano mais recente para o qual dados comparáveis ​​estão disponíveis), a Suécia teve 3,2 amputações diabéticas para cada 100.000 pessoas; O número equivalente dos EUA foi de 17,1 - mais de cinco vezes como High. ⁴ 4 F. Carinci, et al., “ Taxas de amputação da extremidade inferior em pessoas com diabetes como um indicador do desempenho dos sistemas de saúde. Uma avaliação crítica da Coleção de Dados 2000–2011 pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) ” Acta Diabetologica, 2016.

porque as complicações impulsionam a participação do leão dos custos, a taxa de complicações mais alta é que os EUA ajudam a explicar por que o custo anual do tipo 2 do tipo 2 do diata ($ 10.942 versus $ 5.063). ⁵ 5 Esses números refletem o custo ajustado por compra-paridade em dólares americanos, conforme calculado pelo Atlas IDF Diabetes Atlas. Com base nos cálculos das IDF, estimamos que, se os EUA pudessem reduzir sua taxa de prevalência para a Suécia, economizaria mais da metade do que o sistema de saúde dos EUA gasta anualmente em cuidados com diabetes, ou cerca de US $ 163 bilhões. Como alternativa, se os EUA pudessem reduzir seu custo por paciente para tratar o diabetes até o nível sueco, poderia economizar ainda mais - cerca de US $ 172 bilhões. Fazer ambos levaria a uma economia anual cumulativa de cerca de US $ 250 bilhões. Esses números refletem apenas economias diretas nos custos de saúde; Eles não incluem a considerável economia indireta em termos de limitação de perda de produtividade devido à doença ou aos benefícios econômicos indiretos dos pacientes com diabetes que vivem vidas mais longas. Embora as diferenças genéticas nas populações dos dois países provavelmente sejam responsáveis ​​por parte da variação, as principais causas são comportamentais. O diabetes é em grande parte uma doença do estilo de vida, portanto, o comportamento do paciente em termos de dieta e exercício desempenha um papel central em sua prevalência e

HOW BEHAVIOR DRIVES VARIATION IN OUTCOMES

What explains these differences in health outcomes? Although genetic differences in the populations of the two countries probably account for some of the variation, the main causes are behavioral. Diabetes is largely a lifestyle disease, so patient behavior in terms of diet and exercise plays a central role in its prevalence and Progressão. ⁶ 6 Avaliar a contribuição relativa de diferentes determinantes da saúde para os resultados e custos da saúde apresenta questões metodológicas complexas. Estudos sugerem que, em geral, o comportamento individual é responsável por aproximadamente metade da contribuição relativa aos resultados da saúde, com um pequeno número de determinantes comportamentais - por exemplo, tabagismo ou exercício físico - tendo um impacto enorme. Ao considerar o impacto do comportamento individual nos resultados da saúde, no entanto, é importante reconhecer que os comportamentos de saúde ocorrem dentro de um contexto social maior. Os comportamentos geralmente são fortemente influenciados por fatores sociais e ambientais que estão fora do controle do indivíduo. Hábitos alimentares doentios, por exemplo, podem ser uma função da falta de acesso a alimentos saudáveis ​​acessíveis. Veja “ A contribuição relativa de múltiplos determinantes para os resultados de saúde ", Resumo da Política de Saúde, Assuntos de Saúde, 21 de agosto de 2014. Por exemplo, a obesidade é um fator de risco essencial no diabetes e os níveis de obesidade (medidos pela porcentagem ajustada pela idade da população com um índice de massa corporal de 30 ou mais) são 70% maiores nos EUA do que na Suécia, principalmente devido a diferenças na dieta. O consumo de açúcar nos EUA é 1,5 vezes maior que na Suécia; De acordo com um estudo recente, mais da metade das calorias consumidas pelos americanos vêm dos chamados alimentos ultra-regressados ​​que são altos em açúcar. ⁷ 7 Euridice Martinez Steele, et al., “= Alimentos ultra-processados ​​e açúcares adicionados na dieta dos EUA: evidências de um estudo transversal nacionalmente representativo ”,” BMJ aberto, 2016.

Outro motorista comportamental importante é a maneira pela qual os sistemas de saúde nos dois países tratam o diabetes. Para analisar as raízes comportamentais de diferentes abordagens da prática clínica nos dois países, revisamos a literatura científica e entrevistamos especialistas clínicos e representantes de grupos de pacientes. Nosso objetivo era desenvolver um mapa comportamental de alto nível de como os dois sistemas normalmente diagnosticam e tratam o diabetes. Embora existam, é claro, exceções nos sistemas de saúde e em nossa análise não são abrangentes, identificamos dois grupos importantes de diferença comportamental. A grande maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (aproximadamente 80%) é tratada por seu médico de cuidados primários (PCP). É raro os PCPs encaminhar pacientes com diabetes a um endocrinologista, a menos que o caso seja especialmente grave-e quando o fazem, o especialista tende a assumir a responsabilidade primária pelos cuidados do paciente. O clínico geral de um paciente (GP) geralmente faz o diagnóstico inicial, mas esse diagnóstico desencadeia imediatamente o envolvimento de uma variedade de outros especialistas, que desempenham papéis diferentes, mas complementares. Por exemplo, a maioria das instalações de cuidados primários na Suécia possui enfermeiros de diabetes em tempo integral especialmente treinados em funcionários que desempenham um papel central no Cuidado com Diabetes (descreveremos esse papel em mais detalhes abaixo). Nos EUA, por outro lado, os enfermeiros de diabetes trabalham principalmente em instalações de tratamento de cuidados secundários, não na atenção primária. Portanto, eles tendem a ver apenas os pacientes mais graves.

Individual- Versus Team-Based Approach to Care. In the US, individual physicians typically take responsibility for diabetes care. The vast majority of type 2 diabetes patients (roughly 80%) are treated by their primary-care physician (PCP). It’s rare for PCPs to refer diabetes patients to an endocrinologist unless the case is especially serious—and when they do, the specialist tends to take over primary responsibility for the patient’s care.

In Sweden, by contrast, clinicians take a more interdisciplinary, team-based approach. A patient’s general practitioner (GP) usually makes the initial diagnosis, but that diagnosis immediately triggers the involvement of a variety of other experts, who play different but complementary roles. For example, most primary-care facilities in Sweden have specially trained, full-time diabetes nurses on staff who play a central role in diabetes care (we’ll describe that role in more detail below). In the US, by contrast, diabetes nurses work mainly in secondary-care treatment facilities, not primary care. Therefore, they tend to see only the most seriously ill patients.

GPS sueco também encaminham pacientes com diabetes a especialistas (conhecidos como Diabetologists, um termo usado na Suécia para descrever os endocrinologistas que se especializam em cuidados com diabetes) com muito mais frequência que os médicos de carros primários dos EUA. Mas isso não significa que esses pacientes parem de ver seu médico de família. Em vez disso, os pacientes com diabetes sueco se movem facilmente entre os prestadores de cuidados de saúde no sistema, do clínico geral a enfermeiro do diabetes e especialista e voltam de volta de uma maneira que não acontece rotineiramente nos EUA. Além de tratar seus próprios pacientes, o nó supervisiona o atendimento e a progressão da doença de outros pacientes com diabetes no centro, desempenha um papel consultivo com seus colegas e, em geral, ajuda a coordenar o movimento e os cuidados em que os cuidadores múltiplos de relatos na equipe interdisciplinar. Dois sistemas é que as intervenções clínicas em torno do diabetes na Suécia tendem a ser muito mais holísticas do que nos EUA. Enquanto os médicos dos EUA se concentram principalmente em medidas médicas-diagnóstico de sintomas e depois prescrevendo medicamentos ou realizando procedimentos para abordá-los-os médicos suecos equilibram essa abordagem com o tipo de intervenções educacionais e comportamentais que são críticas para gerenciar uma doença de estilo de vida como o diabetes. Uma vez diagnosticados, os pacientes com diabetes nos dois países visitam seu médico com a mesma frequência - trougamente três ou quatro vezes por ano. Mas o tempo que gastam por visita difere substancialmente: entre 5 e 10 minutos na visita típica do escritório dos EUA, em comparação com 15 a 20 minutos na Suécia. O tempo adicional que os médicos suecos gastam com os pacientes cria mais oportunidades para educá -los sobre os comportamentos necessários (como nutrição e exercício adequados) para gerenciar sua doença de maneira eficaz. Por outro lado, como os médicos dos EUA são mais limitados, eles são forçados a se concentrar nos efeitos mais imediatos e agudos da doença, reforçando a dependência excessiva das medidas médicas para a negligência relativa de intervenções educacionais e comportamentais.

Finally, Swedish primary-care centers often appoint one GP to serve as the designated diabetes “node.” In addition to treating his or her own patients, the node oversees the care and disease progression of other diabetes patients in the center, plays a consultative role with his or her colleagues, and, in general, helps coordinate the movement and care of patients among the multiple caregivers on the interdisciplinary team.

Treating Symptoms Versus Treating Behaviors. Another major behavioral difference between the two systems is that the clinical interventions around diabetes in Sweden tend to be far more holistic than in the US. Whereas US clinicians focus primarily on medical measures—diagnosing symptoms and then prescribing drugs or performing procedures to address them— Swedish clinicians balance this approach with the kind of educational and behavioral interventions that are critical for managing a lifestyle disease such as diabetes.

These differences are partly a function of how much time primary-care physicians spend with their patients. Once diagnosed, diabetes patients in the two countries visit their doctor with about the same frequency—roughly three or four times a year. But the time they spend per visit differs substantially: between 5 and 10 minutes in the typical US office visit, compared with 15 to 20 minutes in Sweden. The additional time that Swedish doctors spend with patients creates more opportunities to educate them on the behaviors needed (such as proper nutrition and exercise) to manage their disease effectively. By contrast, because US doctors are more time constrained, they are forced to focus on the most immediate and acute effects of the illness, reinforcing the overreliance on medical measures to the relative neglect of educational and behavioral interventions.

As intervenções holísticas do sistema sueco são reforçadas pela abordagem baseada em equipes do país para cuidar do diabetes. Aqui, o papel da enfermeira do diabetes é fundamental. Assim que o clínico geral faz o diagnóstico inicial, ele ou ela refere o paciente a uma enfermeira de diabetes, que realiza uma visita inicial de uma hora para desenvolver um plano personalizado e rotina diária para gerenciar a doença (incluindo quando tomar medicamentos e como medir o açúcar no sangue). Os enfermeiros de diabetes se reúnem regularmente com os pacientes em consultas de acompanhamento, onde examinam os pés em busca de sinais de neuropatia ou úlceras no pé (sintomas -chave da progressão da doença), fazem os compromissos necessários com especialistas como podiatristas ou oftalmologistas e, em geral, o papel de gerenciamento contínuo da doença.

A presença de enfermeiros de diabetes na maioria dos ambientes de cuidados primários também facilita para o sistema concentrar seus esforços educacionais, não apenas em pacientes que foram diagnosticados com diabetes, mas também naqueles que correm o risco de desenvolver a doença no futuro. Em outras palavras, a abordagem sueca contribui para a prevenção, não apenas para o tratamento e a cura. E, em geral, parece integrar os domínios tradicionalmente separados dos cuidados de saúde e da saúde pública melhor do que o sistema dos EUA. Os diabetologistas normalmente se concentram nos casos mais graves, assim como os endocrinologistas nos EUA. Mas em alguns municípios suecos (aproximadamente o equivalente dos estados dos EUA e dos principais financiadores de assistência médica), eles também oferecem um intensivo programa de quatro dias de exame e educação para pacientes com diabetes tipo 2 em estágio inicial, nos quais desenvolvem um plano de tratamento abrangente e, em seguida, consulte o paciente de volta ao seu clínico geral para acompanhamento. Essa prática ajuda a desacelerar a progressão da doença. Mas isso seria implorar a pergunta: “

Even specialists take a broader approach to diabetes care in Sweden. Diabetologists typically focus on the more serious cases, just as endocrinologists in the US do. But in some Swedish counties (roughly the equivalent of US states and the primary funders of health care), they also offer an intensive four-day program of examination and education for early-stage type 2 diabetes patients, in which they develop a comprehensive treatment plan and then refer the patient back to his or her general practitioner for followup. This practice helps slow down the progression of the disease.

HOW ORGANIZATIONAL CONTEXT SHAPES INDIVIDUAL BEHAVIOR

It may be tempting to explain these differences in behavior in terms of differences in the national or medical culture of the two societies. But that would be to beg the question, “ por quê Essas diferentes culturas levaram a comportamentos diferentes?” Olhando mais de perto, podemos identificar aspectos específicos do contexto organizacional dos dois sistemas de saúde que moldaram esses comportamentos e com os quais esses comportamentos são uma resposta racional. Apesar de muitas mudanças nos últimos anos, a maioria dos médicos dos EUA continua sendo paga de acordo com alguma versão do modelo tradicional de taxa por serviço. Na Suécia, por outro lado, o pagamento da atenção primária geralmente se baseia na capitação ajustada para a mixagem populacional de um centro de assistência primária. Se uma grande parcela de pacientes referidos acabar retornando a esse especialista em seus cuidados contínuos, o provedor de cuidados primários perde o paciente e o fluxo de receita associado. A compensação de taxa por serviço também incentiva os médicos dos EUA a se concentrarem em intervenções médicas, que provavelmente serão reembolsadas pelos pagadores. Do ponto de vista da simplicidade inteligente, esses comportamentos não são sinais de comportamento irracional ou prioridades ruins. Eles são simplesmente respostas racionais ao contexto em que as pessoas trabalham. Mudar seu comportamento requer alteração do contexto. Como resultado, mais tempo e atenção vão para atividades como a educação do paciente. A capitação também oferece aos médicos suecos um interesse em prevenir o diabetes e minimizar sua progressão, porque quanto menos os casos, menor os custos e mais a instalação de assistência primária poderá manter dentro de seu orçamento aprovado pelo condado. Uma diferença muito mais fundamental no contexto organizacional dos dois sistemas de saúde é que os médicos suecos têm acesso a dados abrangentes sobre os resultados de saúde de pacientes com diabetes em todo o país. Desde 1996, o Registro Nacional de Qualidade da Suécia para diabetes (conhecido por seu acrônimo sueco, NDR), coletou dados abrangentes de resultados sobre mais de 5 milhões de pacientes com diabetes suecos. Desde 2002, os dados do NDR estão disponíveis on -line, permitindo que clínicas individuais comparem facilmente seus próprios resultados com as estatísticas nacionais. O NDR é um de uma rede de mais de 100 registros de qualidade na Suécia, cobrindo a maioria das despesas nacionais de saúde. Esses registros tornaram -se poderosos motores de mudança de comportamento para os médicos e ajudam a explicar por que a Suécia costuma se classificar perto do topo em comparações internacionais de saúde

Fee-for-Service Versus Capitation. Perhaps the most visible difference is the way in which caregivers are compensated for their work. Despite many changes in recent years, most US clinicians continue to be paid according to some version of the traditional fee-for-service model. In Sweden, by contrast, payment for primary care is usually based on capitation adjusted for a primary-care center’s population mix.

The US fee-for-service model helps explain why primary-care providers in the US are less likely than their Swedish colleagues to refer patients to an endocrinologist. If a large share of referred patients end up returning to that specialist for their ongoing care, the primary-care provider loses the patient and the associated revenue stream. Fee-for-service compensation also encourages US clinicians to focus on medical interventions, which are most likely to be reimbursed by payers. From the perspective of smart simplicity, these behaviors aren’t signs of irrational behavior or poor priorities. They are simply rational responses to the context in which people work. Changing their behavior requires changing the context.

A capitation-based incentive system, by contrast, encourages autonomy by making it easier to choose from a wider variety of interventions without having to get payer approval. As a result, more time and attention go to activities such as patient education. Capitation also gives Swedish clinicians an interest in preventing diabetes and minimizing its progression, because the fewer the cases, the lower the costs and the more the primary-care facility will be able to keep within its county-approved budget.

Comprehensive Outcomes Data. But capitated payments alone do not explain Sweden’s distinctive approach to diabetes care. A far more fundamental difference in the organizational context of the two health systems is that Swedish clinicians have access to comprehensive data on the health outcomes of diabetes patients nationwide. Since 1996, Sweden’s National Quality Registry for Diabetes (known by its Swedish acronym, NDR) has collected comprehensive outcomes data on more than 5 million Swedish diabetes patients. Since 2002, NDR data has been available online, allowing individual clinics to easily compare their own results with national statistics. NDR is one in a network of more than 100 such quality registries in Sweden, covering the majority of national health expenditures. These registries have become powerful engines of behavior change for clinicians and help explain why Sweden often ranks near the top in international comparisons of health Resultados. ⁸ 8 Para saber mais sobre o papel dos registros de qualidade na Suécia e em outras nações, consulte Stefan Larsson, et al., “= O uso de 13 registros de doenças em 5 países demonstra o potencial de usar dados de resultados para melhorar o valor dos cuidados de saúde ” Assuntos de Saúde, janeiro de 2012.

Como os médicos suecos têm dados sobre os resultados reais de saúde que estão oferecendo, eles têm o poder de identificar as opções de tratamento mais eficazes e alterar seu comportamento de acordo. E como esses dados estão disponíveis ao público para fornecedores, pagadores e pacientes, os médicos têm interesse em cooperar com os colegas para melhorar seus resultados ao longo do tempo. Finalmente, o acesso a resultados abrangentes garante que os incentivos associados ao trabalho de capitação da maneira que deveriam: melhorar o valor geral dos cuidados de saúde em vez de, por exemplo, se tornar um incentivo perverso que incentiva o subtratamento. Até recentemente, no entanto, não havia registro nacional de diabetes nos EUA, e o novo registro colaborativo de diabetes ainda está nos estágios iniciais de

Some regional US health systems (for example, Kaiser Permanente) have active diabetes registries, which they use to identify best practices in care much as Swedish clinicians do. Until recently, however, there was no national US diabetes registry, and the new Diabetes Collaborative Registry is still in the early stages of Desenvolvimento. ⁹ 9 Em junho de 2014, o American College of Cardiology, em parceria com a American Diabetes Association, o American College of Physicians e o Joslin Diabetes Center, anunciou o lançamento do Registro Colaborativo do Diabetes, o primeiro registro clínico global e especializado em especialidade. A participação é voluntária e, em 2016, o registro tinha aproximadamente 1 milhão de pacientes únicos em seu banco de dados, o que representa apenas cerca de 3,3% dos cerca de 30 milhões de pessoas com diabetes nos EUA.   Na ausência de dados abrangentes de resultados, é muito mais difícil para os médicos de cuidados primários na linha de frente do diabetes cuidar de avaliar seu desempenho contra os colegas, codificar as melhores práticas e, finalmente, melhorar seus resultados de saúde. Abordagem clínica holística. A enfermeira do diabetes, que é um jogador central no Diabetes Care e o clínico geral que é o nó designado para diabetes em um centro de assistência primária são exemplos do que chamamos de funções de "integrador"-atores com interesse em incentivar a cooperação que ajudam cada membro da organização a se beneficiar da cooperação de outros. É a existência desses papéis claramente definidos na prestação geral de cuidados que ajuda a tornar a abordagem da Suécia para se cuidar tão eficaz.

“Integrator” Roles. A third aspect of the Swedish organizational context for diabetes care is the explicit roles that have been created to support the team-based and holistic clinical approach. The diabetes nurse who is a central player in diabetes care and the general practitioner who is the designated diabetes node in a primary-care center are both examples of what we call “integrator” roles—actors with an interest in encouraging cooperation who help each member of the organization benefit from the cooperation of others. It is the existence of these clearly defined roles in overall care delivery that helps make Sweden’s approach to diabetes care so effective.

Um contexto organizacional que agrega valor. Colocar a linguagem da simplicidade inteligente, esses fatores tornam a cooperação uma estratégia comportamental eficaz para os médicos suecos, e essa é uma das razões pelas quais a Suécia tem uma prevalência muito menor de diabetes tipo 2 que os EUA. De fato, alguns fornecedores dos EUA começaram a fazer exatamente isso. Várias clínicas líderes focadas no diabetes nos EUA-por exemplo, o Joslin Diabetes Center em Boston-atingem uma abordagem baseada em equipe para cuidar bastante semelhante ao modelo sueco, e essas clínicas especializadas oferecem alguns dos melhores cuidados com diabetes do mundo. Eles são a exceção, no entanto. E até eles lutam com aspectos do sistema geral de saúde dos EUA (por exemplo, o domínio contínuo do reembolso de taxa por serviço) que funcionam como desincentivos para a cooperação interdisciplinar entre os prestadores de cuidados. Em outras palavras, o desafio permanece: como espalhar o modelo baseado em equipe para todo o sistema de saúde dos EUA. Our analysis suggests that the combination of capitated reimbursement, the systematic measurement of health outcomes, and effective integrator roles make it easier for Swedish clinicians to work together to deliver value to diabetes patients. Put in the language of smart simplicity, these factors make cooperation an effective behavioral strategy for Swedish clinicians, and that is one of the reasons why Sweden has a much lower prevalence of type 2 diabetes than the US.

There is no reason why the US health system—or any health system, for that matter—couldn’t foster an organizational context that encourages comparable behaviors. In fact, some US providers have begun to do just that. A number of leading diabetes-focused clinics in the US— for example, the Joslin Diabetes Center in Boston—take a team-based approach to care that is quite similar to the Swedish model, and these specialty clinics provide some of the best diabetes care in the world. They are the exception, however. And even they struggle with aspects of the overall US health system (for instance, the continuing dominance of fee-for-service reimbursement) that function as disincentives for interdisciplinary cooperation among care providers. In other words, the challenge remains: how to spread the team-based model to the entire US health system.

Como os líderes de assistência médica podem criar organizações que combinam autonomia e cooperação por parte dos atendentes para melhorar o valor da assistência médica? O trabalho da BCG sobre simplicidade inteligente identificou "seis regras simples" para fazê -lo. (Veja o Anexo 3.) Os três primeiros foram projetados para dar autonomia às pessoas no trabalho. Os três últimos foram projetados para dar -lhes um interesse em cooperação, para que eles usem de bom grado sua autonomia para trabalhar juntos em direção aos objetivos da organização. Considere como os líderes do Hospital Universitário de um grande centro médico acadêmico usaram essas regras para redesenhar a operação do hospital Model.

1. Entenda o que seu povo realmente faz

O ponto de partida é analisar a dinâmica comportamental subjacente ao desempenho de uma organização - assim como fizemos na seção anterior com as causas por trás dos resultados variação nos cuidados com diabetes nos EUA e na Suécia. O Hospital Universitário era uma instituição de prestígio. Tinha uma história histórica de inovação clínica e atraiu pacientes de todo o país de origem e até do exterior. Mais recentemente, no entanto, o hospital estava lutando com uma série de problemas de desempenho aparentemente intratáveis.

Como muitos hospitais, a organização sofria de escassez de enfermagem. O problema tornou -se tão agudo que uma porcentagem substancial de camas foi deixada vazia por falta de enfermeiros. As camas vazias estavam causando estragos na utilização da capacidade da instituição, fazendo com que ela publique déficits orçamentários recorrentes. Os tempos de espera para a cirurgia e outros procedimentos críticos também haviam prolongado além dos limites legalmente obrigatórios. Ele se envolveu em várias rodadas de aperto de cinto, instituiu iniciativas "enxadas" para melhorar a eficiência do processo e estabelecer uma variedade de forças-tarefa dedicadas para abordar questões específicas, como atribuição de cama. Mas esses esforços fundaram de maneira variável quando se tratava de implementação. A incapacidade da organização de resolver seus problemas danificou o moral da equipe (tornando ainda mais difícil recrutar os principais médicos e enfermeiros experientes) e estava começando a corroer a reputação do hospital. Certamente, o hospital tinha médicos de classe mundial e muitas áreas de excelência clínica genuína; Sua equipe tratou alguns dos casos mais complexos da medicina moderna. Mas o hospital estava achando cada vez mais difícil traduzir essa excelência na entrega consistente de resultados de saúde de qualidade para os pacientes. Uma análise que acompanhou o desempenho do hospital em resultados de saúde comumente aceitos em dez principais categorias de atendimento, variando de doenças cardíacas a diabetes e câncer, descobriu que em apenas uma em cada dez áreas era o hospital acima da média nacional em mais da metade das métricas. E em um ranking abrangente de qualidade nacional, o hospital veio em último lugar entre os hospitais universitários de seu país. Em vez de se concentrar no que as pessoas não fizeram, elas se concentraram no que fizeram, por que esses comportamentos faziam sentido, dado o contexto organizacional do hospital e como contribuíram para as falhas no desempenho. Três padrões comportamentais acabaram sendo especialmente importantes:

The hospital had tried a variety of interventions to address its capacity and cost problems. It had engaged in multiple rounds of belt-tightening, instituted “lean” initiatives to improve process efficiency, and put in place a variety of dedicated task forces to address specific issues like bed assignment. But these efforts in- variably foundered when it came to implementation. The organization’s inability to solve its problems damaged staff morale (making it even more difficult to recruit leading clinicians and experienced nurses) and was beginning to erode the hospital’s reputation.

A closer look at the hospital’s functioning revealed an even more disturbing trend: a steady erosion in the quality of care. To be sure, the hospital had world-class doctors and many areas of genuine clinical excellence; its staff treated some of the most complex cases in modern medicine. But the hospital was finding it more and more difficult to translate that excellence into the consistent delivery of quality health outcomes to patients. An analysis that tracked the hospital’s performance on commonly accepted health outcomes in ten major categories of care, ranging from heart disease to diabetes to cancer, found that in only one out of ten areas was the hospital above the national average in more than half the metrics. And on a comprehensive national quality ranking, the hospital came in last among its country’s university hospitals.

The institution’s leaders analyzed the behavioral dynamics underlying this poor performance. Instead of focusing on what people didn’t do, they focused on what they did do, why those behaviors made sense given the hospital’s organizational context, and how they contributed to the breakdowns in performance. Three behavioral patterns turned out to be especially important:

• otimizando a unidade, não o hospital. Como a maioria dos hospitais, este foi organizado em departamentos de acordo com a especialidade médica. Muitas dessas unidades tinham fortes reputação e, portanto, muito poder institucional e orgulho profissional. Eles controlavam seus próprios orçamentos, administraram suas próprias enfermarias, estabeleceram seus próprios KPIs, treinaram seus próprios alunos e avaliaram e promoveram seu próprio pessoal. Mas eles se tornaram tão bons em otimizar seu próprio desempenho que costumavam fazê-lo às custas do hospital como um todo. Para os líderes da instituição, essa foi uma restrição maciça à capacidade do hospital de atender ao seu orçamento. No entanto, da perspectiva das enfermarias especiais, as camas vazias eram um recurso. Era uma prática típica da enfermaria deixar de lado camas para que eles sempre estivessem disponíveis para pacientes dos médicos da ala. Então, quando a sala de emergência ligou, procurando uma cama para um paciente que precisa de mais cuidados, os funcionários da ala especializada alegam que não havia camas disponíveis. Além de criar conflitos desnecessários entre as unidades, esse comportamento exacerbou o problema de utilização da capacidade do hospital e os longos tempos de espera. Como disse um chefe de divisão: “Todo mundo está se concentrando nas tendas, mas ninguém está se concentrando no circo.”

Take the hospital’s empty-bed problem. For the institution’s leaders, this was a massive constraint on the hospital’s ability to meet its budget. Yet, from the perspective of the specialty wards, empty beds were a resource. It was a typical ward practice to set aside beds so they would always be available for patients of the ward’s own doctors. So when the emergency room called, looking for a bed for a patient in need of further care, staff in the specialty ward would claim that no beds were available. In addition to creating unnecessary conflicts among units, this behavior exacerbated the hospital’s capacity utilization problem and long wait times. As one division head put it, “Everyone is focusing on the tents, but nobody is focusing on the circus.”

• Foco no processo, não em pacientes. Outro conjunto de comportamentos teve a ver com a forma como as unidades individuais estavam sendo gerenciadas. Uma conseqüência da preocupação do hospital com seus problemas financeiros foi uma proliferação de novas diretrizes e KPIs projetados para ajudá -lo a atender seus orçamentos anuais. Isso levou a um foco esmagador de gestão na conformidade do processo e metas de orçamento de curto prazo-com atenção limitada ao impacto nos pacientes e nos resultados da saúde. Mas, no final das contas, seus gerentes foram julgados se a unidade estava atingindo ou não suas metas de orçamento; Eles não tinham o incentivo nem as ferramentas para descobrir em detalhes que tipo de resultados seus médicos estavam entregando aos pacientes. A dependência excessiva de métricas financeiras e de processo ajudou a explicar por que a qualidade do atendimento do hospital estava corroendo. Isso também levou a uma tensão considerável entre gerentes e médicos e muito desengajamento, especialmente por parte da equipe clínica júnior, que muitas vezes achava que havia pouca consideração de como as mais recentes iniciativas de corte de custos poderiam estar afetando a qualidade. Essa tensão foi um fator na alta rotatividade que o hospital estava experimentando, o que piorou a escassez de enfermagem do hospital e, portanto, seu problema de utilização de capacidade. fazendo. Como os médicos em uma unidade nunca estavam confiantes de que outras unidades tinham seus melhores interesses no coração, todos queriam se envolver em todas as decisões, levando a reuniões demoradas. E como todos estavam envolvidos, ninguém era realmente responsável - especialmente quando as decisões tiveram implicações para várias unidades. Como resultado, novas iniciativas não foram implementadas, foi difícil adotar uma abordagem holística e integrada ao atendimento ao paciente, e a falta de alinhamento (às vezes se destacando na desconfiança) entre os líderes do hospital estava se tornando um grande obstáculo à inovação e melhoria contínua. Quando os chefes de divisão foram convidados a nomear seu maior medo como líderes, a resposta mais comum estava “sendo acusada por colegas de ter cometido um erro”. O desafio foi como fazê -lo.

Clinicians, of course, cared about doing the best for their patients. But at the end of the day, their managers were judged on whether or not the unit was hitting its budget targets; they had neither the incentive nor the tools to find out in detail what kind of outcomes their clinicians were delivering to patients. The overreliance on financial and process metrics helped explain why the hospital’s quality of care was eroding. It also led to considerable tension between managers and clinicians and a lot of disengagement, especially on the part of junior clinical staff, who often felt there was little consideration of how the latest cost-cutting initiatives might be affecting quality. This tension was a factor in the high turnover the hospital was experiencing, which worsened the hospital’s nursing shortage and, therefore, its capacity utilization problem.

• Cumbersome Decision Making and Poor Implementation. The independence of the individual units and the exclusive focus on process compliance and short-term budget targets contributed to a third behavioral dynamic at the hospital: cumbersome and ineffective decision making. Because clinicians in one unit were never confident that other units had their best interests at heart, everyone wanted to be involved in every decision, leading to time-consuming meetings. And because everyone was involved, no one was really accountable—especially when decisions had implications for multiple units. As a result, new initiatives didn’t get implemented, it was difficult to take a holistic and integrated approach to patient care, and the lack of alignment (sometimes verging on mistrust) among the hospital’s leaders was becoming a major obstacle to innovation and continuous improvement. When division heads were asked to name their greatest fear as leaders, the most common response was “being accused by peers of having made a mistake.”

These were the behavioral dynamics that the hospital had to change in order to address its performance problems. The challenge was how to do it.

2. Reforce os integradores

Um dos princípios básicos dos cuidados de saúde baseados em valor é que a principal unidade de análise é a população de indivíduos que sofrem da mesma doença ou condição ou que compartilham perfis de risco semelhantes. Ao focar em segmentos populacionais distintos, os fornecedores podem comparar significativamente os resultados da saúde, identificar as causas de variações desnecessárias nesses resultados, aprender mais sobre as intervenções clínicas que melhoram os resultados de saúde para um determinado segmento e impulsionam a melhoria sistemática dos cuidados ao longo do tempo. Essa abordagem de base populacional pode ser desafiadora para muitas organizações de saúde implementarem, pois abrange a estrutura funcional tradicional da maioria das redes de prestação de cuidados. Os integradores são indivíduos ou unidades de trabalho que dependem da cooperação para realizar seu trabalho. Reforçá -los significa dar a eles poder suficiente para influenciar o comportamento de outras pessoas no interesse de uma maior cooperação. Um exemplo do reforço dos integradores é o papel central desempenhado pelos enfermeiros e nós do diabetes no tratamento do diabetes tipo 2 na Suécia. No Hospital Universitário, a criação de novos papéis do integrador tornou -se uma parte essencial da estratégia de transformação. Em vez de se organizar em torno de especialidades médicas, ele organizaria em torno do paciente. Especificamente, o hospital identificou algumas centenas de grupos de pacientes distintos com base em doenças, condições ou perfil de risco, cada um com sua própria via de tratamento característica e mistura de especialistas e conhecimentos necessários. Esses grupos foram agregados em um número menor de áreas de pacientes caracterizadas por tratamentos semelhantes e especialistas clínicos e, em seguida, agrupados em um punhado de amplos "temas" médicos (por exemplo, saúde materna e infantil, doenças cardio-vasculares, câncer e envelhecimento). Estes se tornaram as principais unidades organizacionais do hospital, com a responsabilidade primária de gerenciar camas e atribuir enfermeiros.

The simple rule to “reinforce integrators” can be an effective way to address this problem. Integrators are individuals or work units that rely on cooperation to get their work done. Reinforcing them means giving them sufficient power to influence the behavior of others in the interest of greater cooperation. One example of the reinforcement of integrators is the central role played by diabetes nurses and diabetes nodes in the treatment of type 2 diabetes in Sweden. At the university hospital, creating new integrator roles became a key part of the transformation strategy.

To make it easier to focus on improving health care value, the hospital decided on a fundamental change in its operating model. Instead of organizing around medical specialties, it would organize around the patient. Specifically, the hospital identified a few hundred distinct patient groups based on disease, condition, or risk profile, each with its own characteristic treatment pathway and mix of required specialists and expertise. These groups were aggregated into a smaller number of patient areas characterized by similar treatments and clinical experts, and then further clustered within a handful of broad medical “themes” (for example, maternal and children’s health, cardio-vascular disease, cancer, and aging). These became the main organizational units at the hospital, with primary responsibility for managing beds and assigning nurses.

Para animar essa nova estrutura organizacional e fazê -la funcionar de maneira eficaz, o hospital criou uma importante nova função de liderança: o gerente do grupo de pacientes. Esses gerentes são médicos seniores com profunda experiência em uma via de tratamento específica (artrite reumatóide juvenil, digamos ou insuficiência cardíaca congestiva). Eles são responsáveis ​​por projetar uma abordagem holística e integrada ao tratamento e por coordenar as equipes interdisciplinares de especialistas que cuidam de pacientes com a doença ou condição específica. Eles desenvolvem e acompanham métricas de resultado apropriadas, gerenciam recursos e orçamento e impulsionam melhorias de valor ao longo do tempo. Por exemplo, o gerente do grupo de pacientes convoca um comitê de direção que consiste em representantes de todas as principais especialidades médicas que desempenham um papel no cuidado do grupo de pacientes em questão, bem como de unidades gerenciais relacionadas (como TI) e grupos de defesa de pacientes. O comitê responsável pela via de tratamento com artrite reumatóide, por exemplo, inclui um reumatologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira e outros players clínicos, além de um controlador, um especialista em desenvolvimento de negócios e um representante do paciente. A idéia é dar às partes interessadas relevantes um assento à mesa para que todos possam contribuir para o desenvolvimento de uma abordagem holística do tratamento para pacientes com a condição.

The patient group managers are integrators in the sense that their role is to orchestrate the cooperation needed from the interdisciplinary team that delivers care. For example, the patient group manager convenes a steering committee consisting of representatives from all the key medical specialties that play a role in caring for the patient group in question, as well as from related managerial units (such as IT) and patient advocacy groups. The committee responsible for the rheumatoid arthritis treatment pathway, for instance, includes a rheumatologist, physiotherapist, occupational therapist, nurse, and other clinical players, as well as a controller, a business development expert, and a patient representative. The idea is to give the relevant stakeholders a seat at the table so they can all contribute to developing a holistic approach to treatment for patients with the condition.

O gerente do grupo de pacientes não é apenas um catalisador para uma cooperação mais eficaz. Ele ou ela também permite maior autonomia por parte da equipe clínica. Em vez de serem microgerenciados, os gerentes e suas equipes interdisciplinares têm espaço para manobrar e a liberdade de desenvolver os melhores meios de alcançar os objetivos clínicos e financeiros do hospital.

3. Aumente a quantidade total de energia

Falta -se muita conversa nos dias de hoje sobre o empoderamento nas organizações modernas. O poder é realmente a capacidade de uma pessoa de fazer a diferença nas questões importantes para outra pessoa. Aumentar a quantidade total de energia é semelhante a aumentar o número de cartas em um baralho. Quanto maior o número de cartas, maior a variedade de movimentos que cada jogador pode fazer. Da mesma forma, expandir as opções comportamentais das pessoas os mobiliza para encontrar maneiras de satisfazer os múltiplos requisitos de uma tarefa complexa. Mas nenhum hospital pode ser organizado inteiramente em torno de segmentos de pacientes. Em um centro médico acadêmico como este, os especialistas médicos sempre serão fundamentais para fornecer diagnósticos e tratamentos de ponta e treinar a próxima geração de especialistas clínicos. E sempre haverá algumas funções especializadas que atravessam todos os grupos de pacientes - por exemplo, a sala de emergência, a sala de operações, a unidade de terapia intensiva, o laboratório de diagnóstico e o departamento de imagem. Este hospital universitário manteve essas funções tradicionais, mas, aumentando a quantidade total de poder, reformulou como seus funcionários interagem com os gerentes de grupo de pacientes e entre si. Mas os gerentes de grupo de pacientes, que agora são atores -chave em várias vias de tratamento, têm uma opinião formal nas revisões de desempenho desses especialistas. Os radiologistas da imagem, por exemplo, contribuíram para nossa capacidade de melhorar os resultados de saúde de maneira econômica? Eles foram bons membros da equipe, se envolvendo em cooperação eficaz? Com efeito, ao dar aos gerentes do grupo de pacientes sobre a progressão da carreira de especialistas, o hospital aumentou a quantidade de poder que esses gerentes têm à sua disposição para incentivar a cooperação eficaz. Eles estão usando nossos recursos especializados com sabedoria, maximizando seu impacto nos resultados de saúde do paciente? Eles estão abertos a novas idéias ou inovações que propomos alavancar nossa experiência e recursos? Eles estão oferecendo o tipo certo de oportunidades de treinamento para nossos novos especialistas? Em vez de apenas responder aos pedidos de seus serviços, os especialistas médicos estão agora em posição de influenciar como os cuidados são projetados e entregues em uma ampla seção transversal das vias de tratamento. Sua quantidade total de energia foi aumentada, bem como a dos gerentes de grupo de pacientes. Como resultado, as interações dentro das vias de tratamento e entre as funções especializadas estão se tornando mais construtivas e mais alinhadas.

Organizing around patient treatment pathways went a long way toward allowing the university hospital to take a more holistic approach to care delivery. But no hospital can be organized entirely around patient segments. At an academic medical center such as this one, medical specialists will always be central to delivering cutting-edge diagnostics and treatments and training the next generation of clinical experts. And there will always be some specialty functions that cut across all patient groups—for example, the emergency room, the operating room, the intensive care unit, the diagnostic laboratory, and the imaging department. This university hospital has retained these traditional functions, but by increasing the total quantity of power, it has reshaped how their staff interact with the patient group managers and with each other.

Personnel from the specialty functions continue to report to their functional managers. But the patient group managers, who are now key actors in multiple treatment pathways, have a formal say in performance reviews of those experts. Have the radiologists from imaging, for example, contributed to our ability to improve health outcomes in a cost-effective fashion? Have they been good team members, engaging in effective cooperation? In effect, by giving the patient group managers influence over the career progression of specialists, the hospital has increased the quantity of power that those managers have at their disposal to encourage effective cooperation.

At the same time, the specialists have a say in evaluating the performance of the patient group managers. Are they using our specialty resources wisely, maximizing their impact on patient health outcomes? Are they open to new ideas or innovations that we propose to leverage our expertise and resources? Are they providing the right kind of training opportunities for our new specialists? Instead of just responding to requests for their services, medical specialists are now in a position to influence how care is designed and delivered across a broad cross-section of treatment pathways. Their total quantity of power has been increased, as well as that of the patient group managers. As a result, interactions within the treatment pathways and among the specialty functions are becoming more constructive and more aligned.

4. Aumentar a reciprocidade

Em ambientes complexos, onde as organizações estão buscando vários objetivos (e às vezes concorrentes), é fundamental desenvolver "objetivos ricos" que refletem a complexidade desses objetivos e que reconheçam as trocas necessárias para alcançá -las. Os objetivos ricos tendem a aumentar o senso de reciprocidade entre os atores - a convicção mútua de que eles têm um interesse compartilhado em cooperação e que o sucesso de cada ator depende do sucesso de outras pessoas. Ele tem o potencial de alinhar todas as partes interessadas em torno de um objetivo comum, dar aos médicos uma maneira de abordar questões de custo dentro do contexto de sua missão principal e criar um quadro de referência comum para o diálogo importante entre os pagadores, fornecedores e fornecedores sobre pagamento. O desafio é traduzir esse objetivo em objetivos granulares que informam o trabalho diário das pessoas. produtividade e desempenho financeiro; pesquisa, educação e inovação; e engajamento e moral da equipe (incluindo retenção de pessoal -chave). Os gerentes de grupo de pacientes e suas equipes rastreiam seu próprio desempenho nas quatro categorias e se reúnem mensalmente para discutir como estão se saindo e como podem melhorar; Eles são avaliados sobre o desempenho, não em nenhuma área, mas como um todo. A abordagem aumenta a reciprocidade entre os membros da equipe. Ainda mais importante, seus gerentes seniores rastreiam e são avaliados exatamente nas mesmas métricas, aumentando a reciprocidade e o alinhamento em toda a divisão gerencial-clínica.

The goal of improving health care value—defined as the ratio of outcomes to costs for a given disease, condition, or population segment—is one such rich objective. It has the potential to align all stakeholders around a common goal, to give clinicians a way to address issues of cost within the context of their core mission, and to create a common frame of reference for the all-important dialogue among payers, providers, and suppliers about payment. The challenge is to translate that goal into granular objectives that inform people’s day-to-day work.

As part of its new governance model, the university hospital has developed a balanced scorecard that includes KPIs in four key areas: quality of care delivery; productivity and financial performance; research, education, and innovation; and staff engagement and morale (including retention of key personnel). Patient group managers and their teams track their own performance across all four categories and meet monthly to discuss how they are doing and how they can improve; they are evaluated on how well they do, not in any single area but as a whole. The approach increases reciprocity among team members. Even more important, their senior managers track and are evaluated on the exact same metrics, increasing reciprocity and alignment across the managerial-clinical divide.

5. Estender a sombra do futuro

Um dos maiores desafios no rastreamento de resultados de saúde e melhorá -los ao longo do tempo é o fato de que o impacto real de um determinado tratamento ou procedimento pode não ser aparente até anos depois. Portanto, outra maneira pela qual as organizações podem incentivar a cooperação é estender a sombra do futuro. Eles podem fazer isso criando loops de feedback que forçam os médicos a levar em consideração os impactos a longo prazo de suas decisões sobre os resultados e os custos. Na Suécia, por exemplo, o Conselho do Condado de Estocolmo (a entidade pública responsável pelo financiamento dos cuidados de saúde pelos cerca de 2 milhões de residentes da área metropolitana da Grande Estocolmo) lançou pagamentos com base em valor para a substituição do quadril e do joelho. A abordagem responsabiliza os fornecedores financeiramente o ciclo completo de atendimento, incluindo todos os diagnósticos, quaisquer complicações não agudas relacionadas à cirurgia primária e todos os resultados relatados pelo paciente por até dois anos após a operação. Como esse modelo de pagamento incentiva os médicos a manter um prazo mais longo em mente, eles se esforçam para minimizar as reoperações dispendiosas devido a complicações e considerar o provável impacto de suas decisões sobre a reabilitação. Nos dois primeiros anos do programa, as complicações diminuíram 18%, as reoperações diminuíram 23%e as revisões caíram 19%. Além disso, os custos por paciente caíram 20% e a licença médica do paciente em 17%. Por exemplo, os enfermeiros que tradicionalmente trabalhavam exclusivamente em um ambiente de internação agora giram rotineiramente em ambientes de paciente. Isso lhes dá uma compreensão mais rica dos desafios que os pacientes enfrentam depois de deixarem o hospital e de como as decisões tomadas no início de seus cuidados podem levar a melhores resultados anos após o tratamento.

Such feedback loops are increasingly being incorporated into new payment mechanisms known as value-based bundled payments. In Sweden, for example, the Stockholm County Council (the public entity responsible for funding health care for the roughly 2 million residents of the greater Stockholm metropolitan area) has piloted value-based bundled payments for hip and knee replacement. The approach holds providers financially responsible for the full cycle of care, including all diagnostics, any nonacute complications related to the primary surgery, and all patient-reported outcomes for up to two years after the operation. Because this payment model encourages clinicians to keep a longer timeframe in mind, they try hard to minimize costly reoperations due to complications and to consider the likely impact of their decisions on rehabilitation. In the first two years of the program, complications decreased by 18%, reoperations decreased by 23%, and revisions fell by 19%. What’s more, costs per patient declined by 20% and patient sick leave by 17%.

One new practice that is extending the shadow of the future at the university hospital is the more frequent rotation of clinical staff among different units at various points along the treatment pathway. For example, nurses who traditionally worked exclusively in an in-patient setting now routinely rotate into out- patient settings. This gives them a richer understanding of the challenges facing patients after they leave the hospital and of how decisions made earlier in their care can lead to better outcomes years after treatment.

6. Recompense aqueles que cooperam

Mecanismos para estender a sombra do futuro Crie loops de feedback direto que podem ter um impacto imediato no comportamento. Mas às vezes as tarefas e atividades são tais que o feedback só pode acontecer indiretamente, através dos julgamentos e avaliações fornecidas por outros. Em qualquer organização, esse é o papel da administração, e os cuidados de saúde não são exceção. Do ponto de vista da simplicidade inteligente, o papel central da administração é incentivar e recompensar a cooperação - fazendo transparência, inovação e aspirações ambiciosas a melhor escolha para indivíduos e equipes.

O Hospital Universitário ainda está no meio de sua transformação. O novo modelo operacional está colocando novas demandas sobre os líderes da instituição, particularmente aqueles que administram as funções especializadas que anteriormente mantiveram a parcela de poder do leão. Mas, apesar de o novo modelo operacional ainda não estar totalmente implementado, a mudança na cultura da organização é palpável. Os médicos estão aprendendo a usar sua nova autonomia de forma construtiva e estão trabalhando mais intimamente juntos em equipes interdisciplinares. Tanto os gerentes quanto os médicos estão cada vez mais responsabilizados não apenas pelos custos, mas pelo valor real entregue aos pacientes. Novas funções como as do gerente do grupo de pacientes e novas práticas, como rotação frequente, estão possibilitando novos planos de carreira com mais oportunidades de desenvolvimento profissional. Mais importante, o desempenho está começando a melhorar. Nos últimos dois anos, o hospital operou sem um déficit e melhorou sua classificação no Índice de Qualidade Nacional, desde os hospitais universitários até a terceira. Explorando e desenvolvendo novas idéias valiosas de negócios, tecnologia e ciência, abraçando a poderosa tecnologia das idéias. O Instituto envolve os líderes em discussões e experimentações provocativas para expandir os limites da teoria e prática dos negócios e traduzir idéias inovadoras de dentro e além dos negócios. Para mais idéias e inspiração do Instituto, visite 

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The BCG Henderson Institute is Boston Consulting Group’s strategy think tank, dedicated to exploring and developing valuable new insights from business, technology, and science by embracing the powerful technology of ideas. The Institute engages leaders in provocative discussion and experimentation to expand the boundaries of business theory and practice and to translate innovative ideas from within and beyond business. For more ideas and inspiration from the Institute, please visit  Insights em destaque .